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2021年临床执业医师第一阶段考试消化系统“门静脉高压病因”知识点

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门静脉高压症

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

一、门静脉高压的病因及机制:

1.病因:按阻力增加的部位,分为3型。

(1)肝前型:肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫;

(2)肝内型:

窦前型:血吸虫病。

窦后型:我国常见:肝炎后肝硬化

窦型。

(3)肝后型:Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎。

2.发病机制

(1)脾大、脾功能亢进:

先出现充血性脾大;

后有脾功能亢进表现,最常见白细胞和血小板减少。

(2)交通支扩张:门静脉的交通支“4”。

1)食管下段、胃底静脉曲张:最具临床意义。

2)脐周和腹壁静脉迂曲:以脐为中心向上腹及下腹延伸,脐周出现异常明显曲张者,外观呈水母头状。

3)直肠上、下静脉丛扩张:引起继发性痔。

4)腹膜后:小静脉可明显扩张、充血。

(3)腹水。

(4)肝性脑病。

(5)门静脉高压性胃病:约20%患者发生,占门静脉高压症上消化道出血的5%——20%。

二、门脉高压症临床表现:

脾肿大:晚期常伴有脾功能亢进,呕血、全血减少。

侧支循环的建立和开放:最重要的三支是:食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张。

腹水:部分患者可伴有胸水,肝门静脉压力增高;低蛋白血症;肝淋巴液生成过多;继发性醛固酮增多;抗利尿激素分泌增多;有效循环血容量不足。

肝触诊:肝大小程度不定,晚期可因肝细胞进行性坏死而缩小。

三、门静脉高压的诊断和治疗:

1.门静脉高压的诊断

原发肝病病史、脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、食管胃底静脉曲张。

2.门静脉高压的治疗

治疗的目的是:防止出血和胃底食管静脉曲张。

(1)非手术治疗

1)补充血容量。

2)药物止血:目前认为首选药物——垂体后叶素。

其他还有生长抑素和特利加压素。

3)内镜治疗:目前已公认为控制急性出血的首选方法。

4)三腔两囊管压迫止血。

用于:药物或内镜治疗无效,或无条件及时行内镜治疗者。

(2)手术——目的:预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血,而不是纠正门静脉高压!

急诊手术适应证:

①以往有大出血病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗无效者;

②经充分的内科治疗仍不能控制出血,或短暂止血后又复发者。

(1)分流术:

①脾肾静脉分流术:是将脾静脉的血分流到左肾静脉。

该手术禁忌证:大量腹水和脾静脉口径小。

②门腔静脉分流术:最容易导致肝性脑病。

③脾腔静脉分流术。

④肠系膜上静脉、下腔静脉分流术。

⑤经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)。

(2)断流手术:以脾切除加贲门周围血管离断术最为常用

3.关于预防性手术

对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者,特别是没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术,重点:内科护肝。

如有重度食管胃底静脉曲张,特别是内镜下见曲张静脉表面有“红色征”,可酌情考虑行断流术。

【进阶攻略】

门静脉高压症的主要原因是肝硬化。在这四个交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。学习该知识点要有较好的解剖、生理、生物化学基础,否则不易理解、记忆。每年约0——1分;考点集中在病因分型,另外,需要掌握食管下段胃底静脉曲张最具临床意义即可;临床表现出题点比较集中,尤其是呕血和腹水更是重点,考试题型多为A1型题;门脉高压手术治疗首选断流术而不是分流术。手术唯一的目的就是来治疗和预防出血的。如果食管静脉曲张但未破裂,则不需要急诊手术。另外,需要掌握首选的药物治疗。每年约考核1——2分;诊断、治疗方面出题点比较集中,其次是辅助检查,多为A1和A2型题,也可以与前两个知识点合并出病例串题,应重点掌握。

【易错易混辨析】

做题时,出现胃底静脉曲张不能选胃镜治疗,食管静脉曲张就可以。补充:

1.肝蒂中有门静脉,肝动脉,胆总管,淋巴及神经出入肝脏。

2.食管静脉曲张破裂出血为鲜血。

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