国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第2152号建议的答复

医保函〔2020〕135号

您提出的《关于在深化医改中加大困难职工帮扶力度的建议》收悉，经商国家卫生健康委、全国总工会，现答复如下：

一、关于减轻职工医疗费用负担

国家高度重视职工医疗保障待遇工作，健全多层次医疗保障制度，统筹发挥基本医保、补充医保和医疗救助三重保障作用，减轻参保群众医疗费用负担。一是发挥基本医保主体保障作用。按照社会保险法和国家有关规定，职工应当参加职工基本医保。目前，职工医保在政策范围内住院费用支付比例达到80%左右，封顶线达到当地职工社会平均工资的6倍左右。各地根据医保基金收支情况，健全门诊慢性病、特殊疾病保障机制，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。为进一步加强职工门诊保障，按照中央有关决策部署，我们正在抓紧研究推进健全完善职工门诊共济保障机制。二是发展补充医疗保险。各地普遍建立职工大额医疗费用补助，对发生高额医疗费用的大病患者再进一步给予保障。国家鼓励建立企业补充医疗保险，并配套实施财税优惠政策，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。三是加强医疗救助。稳步拓展救助对象范围，全面实施重特大疾病医疗救助，指导各地统筹提高救助水平。对于在享受职工基本医保、补充医保待遇后个人负担仍然较重的困难职工，可按规定申请获得相应的医疗救助，原则上家庭越贫困，医疗费用支出越高的，救助比例越高。2019年，全国住院救助和门诊救助7050万人次，困难群众政策范围内住院费用救助比例普遍达到70%，医疗救助资金支出502亿元。此外，各级工会在开展工会医疗互助的基础上，健全完善工会常态化帮扶的长效机制，强化对相对困难职工家庭的日常帮扶工作，形成层次清晰、各有侧重、有机衔接的梯度帮扶工作格局，切实保障困难职工家庭生活。

关于您提出的推动“三保合一”的建议。根据中央关于整合城乡居民医保制度的任务部署，指导地方按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，全面实现城乡居民医保制度整合。截至2019年底，全国32个省、自治区、直辖市（含兵团）均已按照国家要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，实现城乡居民更加公平享有医疗保障权益。今年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善基本医疗保险制度、促进医疗保障制度更加成熟定型提出了进一步要求，其中明确“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”。中央做出这一决策，主要是考虑我国当前经济社会发展水平、职工和居民筹资能力差异等现实因素。我们将按照中央要求，继续完善职工相关医疗保障政策措施，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，更好保障职工权益。

二、关于提高医疗服务水平

近年来，我国覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系不断健全、资源配置不断优化、能力不断提升，在应对新冠肺炎疫情中经受住了考验，在维护人民健康方面发挥了重要作用。2019年，国家进一步加强医疗卫生服务能力建设，更好地满足群众健康需求。一是区域医疗中心建设启动实施。在河北等8个省份开展区域医疗中心建设试点，启动第一批10个试点项目，减少患者跨省、跨区域流动。二是医联体建设规范实施。在2个省份和567个县开展紧密型县域医共体建设试点，并确定118个试点城市开展医联体网格化管理试点，进一步优化资源配置，引导优质资源下沉。三是基层服务能力持续提高。持续深化县域综合医改，提升县级医院综合能力，持续推进家庭医生签约服务，加强医疗机构与公共卫生机构业务联系。四是“互联网+医疗健康”加快推进。200多个地市实施区域内就诊“一卡通”，9100多家医院开展远程医疗，扩大优质医疗资源覆盖面。五是医疗服务进一步完善。三级医院预约诊疗率超过50%，超过1200家医院开展日间手术。六是社会办医持续健康发展。推动提升社会办医医疗机构管理能力和医疗质量安全水平，在10个城市开展促进诊所发展试点。七是健康扶贫工作扎实推进。明确基本医疗有保障指导标准，强化县医院能力建设、“县乡一体、乡村一体”机制建设，加快推进贫困地区医疗卫生基础设施建设，健全贫困地区医疗卫生服务体系，基本消除乡村医疗卫生机构和人员“空白点”。

总体上看，我国卫生健康事业发展取得了巨大成就，2019年全国医疗卫生机构总数达100.8万个，每千人口拥有床位数达到6.3张。医疗人力资源日益丰富，每千人口执业（助理）医师数、每千人口注册护士数分别达到2.77人、3.18人。87%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点，贫困人口县域内就诊率达到90%以上。

三、关于完善医保社会监督机制

国家医保局成立以来，高度重视发挥社会监督机制作用。一是积极沟通工会组织。近年来，全国总工会参与了大部分国家医改相关政策文件的研究制定，从源头上维护职工医疗保障权益。地方医疗保障部门在政策研究过程中也积极听取工会意见建议。二是积极接受社会监督。每年向社会公开发布医疗保障运行分析报告，公布医保基金收支运行数据。各级医保部门公布监督电话，接受欺诈骗保投诉举报，及时检查作出处理。三是部分地方在对定点医疗机构考核评价过程中，引入社会力量进行考核评价、满意度调查，考评和调查结果纳入定点医疗机构协议管理，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

您的建议调研充分，针对性强，对我们的实际工作很有借鉴意义。下一步，我们将按照中央有关任务部署，深化医疗保障制度改革，健全稳健可持续的筹资运行机制和公平适度的待遇保障机制，完善多层次医疗保障体系，确保参保人医保权益和制度稳定可持续发展。同时，指导各地进一步加强与工会等方面的联系，更好开展医保社会监督工作。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。    

国家医疗保障局

2020年10月27日