王某,男,58岁,工人。2022年2月19日来诊。
患者1年前出现右侧臀部胀痛,无腰痛及放射痛。10天前因感受风寒出现腰骶部胀麻、下坠感。
现症:腰腿冷痛重着,转侧不利,肢体发凉,静卧痛不减,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减。
查体:腰部活动度严重受限,L4/5/S1棘间压痛,无叩击痛,直腿抬高试验L70°(~)R20°(+),腰侧弯试验(+),跟腿反射L(++)R(~),右下肢肌力明显下降。舌质淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
辅助检查:X线:显示腰椎侧凸,患侧椎间隙较宽,椎体增生。腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出
约0.83cm,硬膜囊及神经根受压,周围小关节增生。
【参考答案】
中医疾病诊断:痹证。
中医证候诊断:寒湿痹阻证。
西医诊断:腰椎间盘突出症。
西医诊断依据:
(1)右侧臀部胀痛1年余,加重腰腿疼痛10余日。
(2)患者腰骶部胀麻、下坠感,右侧臀部胀痛。
(3)腰部活动度严重受限,L4/5/S1棘间压痛,无叩击痛,直腿抬高试验L70°(~)R20°(+),腰侧弯试验(+),跟腱反射L(++)R(~),右下肢肌力明显下降。
(4)辅助检查:①X线:显示腰椎侧凸,患侧椎间隙较宽,椎体增生。②腰椎CT:L4/5椎间盘
向后突出约0.83cm,硬膜囊及神经根受压,周围小关节增生。
中医治法:温经散寒,祛湿通络。
方剂:独活寄生汤加减。
药物组成:
独活9g、杜仲6g、牛膝6g、桑寄生6g
细辛6g、秦艽6g、茯苓6g、肉桂心6g
防风6g、川芎6g、人参6g、甘草3g
当归6g、芍药6g、干地黄6g
3剂,水煎服,日一剂,早晚分服
西医治疗措施:
(1)早期对症治疗。
(2)急性期,用地塞米松与脱水剂静脉滴注。
(3)手术治疗,适用于病程超过半年,经保守治疗无效者,或急性髓核突出,出现马尾神经受
压的症状体征者