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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:( )
执业助理医师执业证书编号:( )
姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | |
医学学历 | | 所学专业 | | 取得学历 年 月 | |
报考类别 | | 有效身份证件号码 | |
工作机构 | 名称 | |
地址 | | 邮编 | |
登记号 | | 法定代表人 | |
工作起止 时 间 | ()年( )月至( )年( )月 |
主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 |
合格 | 不合格 |
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工作机构 考核意见 | 合格 ( ) 不合格 ( ) 单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章 年 月 日 |
注: | 1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。 |
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