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湘潭市2020国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表

考试当天务必按照准考证上时间提前1个小时到达考场,做好疫情防控监测。考生须从考试专用通道进出考场(禁止使用医用通道),避免人员聚集,避免和无关人员近距离接触。候考及考试全程佩戴一次性医用口罩、乳胶手套(自行准备),进入考场前进行手消毒。进入考场之前要填写2020年国家医师资格实践技能考试。新冠肺炎防控健康调查表,下面是2020年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表,请打击如实填写。

2020年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表

姓     名:性  别:

身份证号码:手机号码:

1

电子健康码

绿码 ¨        黄码 ¨         红码 ¨

2

考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状?

发热¨(   ℃) 咳嗽¨    腹泻 ¨

3

考前 14 天内您是否有高、中风险地区旅居史?

是(返回时间:   年   月   日

地点:                        )

4

考前21天内您是否有出境史?

是(返回时间:   年   月   日

地点:                        )

5

您是否为武汉市常住居民新近来衡?

是(返回时间:   年   月   日

地点:                        )

6

近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员?

是(接触时间:    年   月   日)

7

近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例?

是(接触时间:    年   月   日)

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实,引起疫情传播或扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人签名:                                                            年             月          

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