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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题（含得分点）
简要病史：男性，68岁。发热、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天门诊就诊。 |
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间：11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
（一）现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
（1）发病诱因：有无受凉、劳累。 | | 1分 |
（2）发热：程度和热型，有无寒战。 | | 1分 |
（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。 | | 1分 |
（4）咳痰：性状、痰量及气味。 | | 1分 |
（5）胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸、体位、体力活动的关系）。 | | 1分 |
（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛。 | | 2分 |
（7）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT） | | 1分 |
（2）治疗和用药情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。 | | 1分 |
（二）其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无传染性疾病接触史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
（一）条理性强，能抓住重点。 | | 1分 |
（二）能围绕病情询问。 | | 1分 |
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