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中西医结合医师实践技能病史采集经典习题38题(含得分点)
简要病史:男性,20岁。上腹痛伴呕吐、腹泻3天急诊就诊。 |
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 |
时间:11分钟 |
评分标准 | 总分15分 |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | | |
1.根据主诉及相关鉴别询问 | | |
(1)发病诱因:有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当(不洁饮食、禁进食刺激性食物)及服用药物。 | | 1分 |
(2)腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率及规律性,有无放射。加重或缓解因素。 | | 2分 |
(3)呕吐:次数,呕吐物性状、气味、量,与进食的关系。 | | 2分 |
(4)腹泻:次数、量、性状,有无里急后重,发作频率及持续时间。 | | 1分 |
(5)伴随症状:有无发热、腹胀、便血。 | | 1分 |
(6)一般情况:发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。 | | 1分 |
2.诊疗经过 | | |
(1)是否到医院就诊做过检查:如肝功能、肾功能、血电解质、胃镜或上消化道钡餐造影。 | | 1分 |
(2)治疗和用药情况:是否用过药物治疗,疗效如何。 | | 1分 |
(二)其他相关病史 | | |
1.有无药物过敏史。 | | 0.5分 |
2.与该病有关的其他病史:有无肠道疾病、胆胰疾病病史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | | 1分 |
(二)能围绕病情询问。 | | 1分 |
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