医师实践技能病案分析之肺炎：
病例摘要：
赵某，男，20岁，在校大学生。2014年9月初诊。
1周前淋雨后恶寒发热，无汗，周身疼痛，咽痛，鼻塞流涕，轻咳，自行服用泰诺林后体温降至正常，流涕减少，周身疼痛减轻，而咳嗽逐渐加重，自服甘草片、罗红霉素无效。目前咳嗽剧烈，咯痰不爽，黄色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黄涕，口感多冷饮，胸闷胸痛，尿黄便干。
查体：T38.2℃，P96次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，右下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音。心率96次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
辅助检查：血常规WBC10.2×109/L，N79%。胸片：双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影，考虑肺部感染可能。
答题要求：
1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与肺结核相鉴别。
中医辨病辨证依据 | 外出淋雨，感受风寒。邪气未解，入里化热。邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见咳嗽剧烈，咯痰不爽，黄色黏稠量多，胸闷胸痛；热邪煎灼津液，则鼻流黄涕；热伤阴津，则见咽干咽痛，渴喜冷饮尿黄；便秘为肺热腑气不通之象。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数皆为痰热内盛之征。 |
西医诊断依据 | 据患者有受凉病史，有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸痛、呼吸困难等肺实变的临床表现，痰培养、血常规、胸片的检查，即可作出诊断。 |
西医鉴别诊断 | 肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咳痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，病灶通常在上肺，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。 |
中医疾病诊断 | 咳嗽 |
中医证候诊断 | 痰热壅肺证 |
西医诊断 | 肺炎（右下肺） |
中医治法 | 清热化痰止咳 |
方剂 | 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 |
药物组成、剂量及煎服法 | 桑白皮10g；黄芩10g；栀子10g；苏子10g；苦杏仁10g；浙贝母10g；清半夏10g；黄连6g；生甘草6g；薄荷12g（后下）。7剂。水煎两次，共取汁300ml，每日1剂，分早晚两次温服 |
西医治疗原则与方法 | 1．适当休息，多保暖，多饮水。2．对症治疗：如果体温超过38.5℃，可以使用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚。化痰治疗，使用盐酸氨溴索60mg，每日3次口服。3．抗菌药物，口服或者静脉应用第二代头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素或者阿奇毒素。 |
相关知识点链接之肺炎
1．诊断：根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断，病原检测是确诊各型肺炎的主要依据。
2．鉴别诊断
（1）各型肺炎：革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。
（2）肺结核：急性肺结核肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。
（3）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随病程进展，以咯出大量脓臭痰为特征。X线可见脓腔及液平，不难鉴别。
（4）肺癌：少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似，但肺癌通常无显著急性感染中毒症状，周围血中白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞则可确诊。当肺癌伴发阻塞性肺炎时经抗生素治疗炎症虽可消退，但肿瘤阴影反而明显，或可见肺门淋巴结肿大、肺不张。如某一肺段反复发生炎症且不易消散，要警惕肺癌的发生。X线体检、CT检查、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等有辅助意义。
3．中医辨证论治
证型 | 证候 | 治法 | 方剂 |
邪犯肺卫证 | 发病初起，咳嗽咳痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 | 疏风清热 宣肺止咳 | 三拗汤或桑菊饮加减 |
痰热壅肺证 | 咳嗽，咳痰黄稠或铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。 | 清热化痰 宽胸止咳 | 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 |
热闭心神证 | 咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。 | 清热解毒 化痰开窍 | 清营汤加减 |
阴竭阳脱证 | 高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。 | 益气养阴 回阳固脱 | 生脉散合四逆汤加减 |
正虚邪恋证 | 干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。 | 益气养阴 润肺化痰 | 竹叶石膏汤加减 |
