病案（例）摘要举例

王某，女，22岁，在校大学生。2017年2月初诊。

1周前淋雨后恶寒发热，无汗，周身疼痛，咽痛，鼻塞流涕，轻咳，自行服用感冒药后体温降至正常，流涕减少，周身疼痛减轻，而咳嗽逐渐加重，自服甘草片无效。目前见咳嗽剧烈，咯痰不爽，黄色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黄涕，口干多冷饮，胸闷胸痛，尿黄便干。

查体：T38.5℃，P90次/分，R24次/分，BP118/78mmHg。双肺呼吸音清，右下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音。心率90次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：WBC10.2×10*9/L，N79%。胸片：双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影，考虑肺部感染可能。

答题要求：根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

答：

1.中医疾病诊断：咳嗽。

2.中医证候诊断：痰热壅肺证。

3.西医疾病诊断：肺炎（右下肺）。

4.西医诊断依据：

①患者目前咳嗽剧烈，咯痰不爽，黄色黏稠量多，咽干喉痛，鼻流黄涕，口干多冷饮，胸闷胸痛，尿黄便干。

②体格检查双肺呼吸音清，右下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音。

③辅助检查：血常规WBC10.2×10*9/L，N79%。胸片：双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影，考虑肺部感染可能。

5.中医治法：清热化痰止咳。

6.使用方剂：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

7.药物组成、剂量及煎服法：

桑白皮10g，黄芩10g，栀子10g，苏子10g，苦杏仁10g，浙贝母10g，清半夏10g，黄连6g，生甘草6g，薄荷12g（后下）。7剂。水煎两次，共取汁300ml，每日1剂，分早晚两次温服。

8.西医治疗原则与方法：

①适当休息，多保暖，多饮水。

②对症治疗：如果体温超过38.5℃，可以使用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚。化痰治疗，使用盐酸氨溴索60mg，每日3次口服。

③抗菌药物：口服或者静脉应用第二代头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素等。