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病案(例)摘要举例
王某,女,22岁,在校大学生。2017年2月初诊。
1周前淋雨后恶寒发热,无汗,周身疼痛,咽痛,鼻塞流涕,轻咳,自行服用感冒药后体温降至正常,流涕减少,周身疼痛减轻,而咳嗽逐渐加重,自服甘草片无效。目前见咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,咽干喉痛,鼻流黄涕,口干多冷饮,胸闷胸痛,尿黄便干。
查体:T38.5℃,P90次/分,R24次/分,BP118/78mmHg。双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音。心率90次/分,律齐,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
辅助检查:血常规:WBC10.2×10*9/L,N79%。胸片:双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影,考虑肺部感染可能。
答题要求:根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
答:
1.中医疾病诊断:咳嗽。
2.中医证候诊断:痰热壅肺证。
3.西医疾病诊断:肺炎(右下肺)。
4.西医诊断依据:
①患者目前咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,咽干喉痛,鼻流黄涕,口干多冷饮,胸闷胸痛,尿黄便干。
②体格检查双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音。
③辅助检查:血常规WBC10.2×10*9/L,N79%。胸片:双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影,考虑肺部感染可能。
5.中医治法:清热化痰止咳。
6.使用方剂:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。
7.药物组成、剂量及煎服法:
桑白皮10g,黄芩10g,栀子10g,苏子10g,苦杏仁10g,浙贝母10g,清半夏10g,黄连6g,生甘草6g,薄荷12g(后下)。7剂。水煎两次,共取汁300ml,每日1剂,分早晚两次温服。
8.西医治疗原则与方法:
①适当休息,多保暖,多饮水。
②对症治疗:如果体温超过38.5℃,可以使用解热镇痛药物,如对乙酰氨基酚。化痰治疗,使用盐酸氨溴索60mg,每日3次口服。
③抗菌药物:口服或者静脉应用第二代头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素等。