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【中医小讲堂】详谈中医问诊—主诉/现病史/既往史/家族史等

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“问诊”是询问病人有关疾病的情况、病人的自觉症状、既往病史、生活习惯等,从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生、发展、诊疗等情况的诊察方法。

问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史。

一般情况

包括姓名、性别、年龄、婚况、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。询问一般情况,一是便于与病人或家属进行联系和随访,对病人的诊治负责;二是可使医生获得与疾病有关的资料,为疾病的诊断提供一定的依据。

主诉

是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。主诉往往是疾病的主要矛盾所在,一般只有一两个症状,即是主症。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急,是了解、分析和认识疾病的重要线索。

现病史

是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。

1.发病情况

主要包括发病的时间,是突然发作,还是缓慢发生;发病的原因或诱因;最初的症状及其性质、部位,当时曾做何处理等。一般凡起病急、时间短者,多属实证;凡患病已久,反复发作,经久不愈者,多属虚证,或为虚实夹杂证。

2.病变过程

按疾病发生的时间顺序进行询问。某一阶段出现哪些症状,症状的性质、程度;何时病情好转或加重;何时出现新的病情,病情有无变化规律等。通过询问病变过程,可以了解疾病邪正斗争的情况,以及疾病的发展趋势。

3.诊治经过

询问曾做过哪些检查,结果怎样;做过何种诊断,诊断的依据是什么;经过哪些治疗,治疗的效果及反应如何等。

4.现在症状

现在症状是指病人就诊时感到的病痛及与病情相关的全身情况。通过问现在症状可了解到唯有病人自我能感觉到的症状,是问诊的主要内容。

既往史

又称过去史,主要包括病人的既往健康状况和患病情况。

1.既往健康状况

病人平素健康状况,可能与其现患疾病有一定的关系,故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。如素体健壮,现患疾病多为实证;素体虚弱,现患疾病多为虚证或虚实夹杂证;素体阴虚,易感温燥之邪,多为热证;素体阳虚,易感寒湿之邪,多为寒证,或寒湿病证。

2.既往患病情况

病人过去曾患过何种疾病,是否接受过预防接种,有无药物或其他物品的过敏史,做过何种手术治疗等。

个人生活史

主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育、小儿出生前后情况等。

1.生活经历

询问病人的出生地、居住地及经历地,应注意某些地方病或传染病的流行区域,以便判断所患疾病是否与此相关。

2.精神情志

了解病人的社会生活环境、性格特征、当前精神情志状况及其与疾病的关系等,有助于对疾病的诊断,并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病采取适当的治疗措施。

3.饮食起居

了解饮食嗜好,生活起居情况,对分析判断病情有一定的意义。

4.婚姻生育

对成年男女病人,应注意询问其是否结婚,结婚年龄,配偶的健康状况,以及有无传染病或遗传性疾病。对育龄期女性应询问月经的初潮年龄、月经周期、行经天数、月经的色、质、量和带下的变化,以及绝经年龄和绝经前后的情况。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数,以及有无流产、早产、难产等。

5.小儿出生前后情况

新生儿(出生后至1个月)的疾病多与先天因素或分娩情况有关,故应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况,有何疾病,曾服何药,分娩时是否难产、早产等,以了解小儿的先天情况。

家族史

是指病人家庭成员(包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等)的健康和患病情况。询问家族史,对于遗传性疾病和一些传染性疾病的诊断有一定的意义。

以上是中医问的详细内容,希望能给大家的考试和临床工作插上一双隐形的翅膀,让考试问诊更加有条理,让临床诊断更加明确。

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