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【原文】少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
【解析】本条论述少阴阳衰阴盛,虚阳外越证治。
【考点】
1.何谓格阳证:阴寒内盛,格阳于外,出现“里寒外热”证(内真寒外假热),称为格阳证。临床以身热反不恶寒为主要特征。
2.通脉四逆汤证与四逆汤证的证治异同:两者均属少阴阴盛阳衰证,均可见脉微细,但欲寐,下利清谷,手足厥逆的症状,均采用回阳救逆之法,均用干姜、附子、炙甘草治疗。但四逆汤证以阳衰阴盛为主,无假热或仅有轻度假热症状,治疗用四逆汤原方,证较通脉四逆汤证为轻;通脉四逆汤证为阳衰阴盛重证,病人虚阳外越,阴阳格拒,有明显假热证候,如身反不恶寒,面赤,咽痛,脉微欲绝,治疗在四逆汤的基础上重用干姜、附子,使之兼能通达内外之阳气。
3.白通汤证与通脉四逆汤证的证治异同:两者均属少阴阳衰阴盛,阴阳格拒证,均可见真寒假热症状,均有下利,脉微,手足厥冷,治疗均用干姜、附子破阴回阳救逆。不同的是白通汤证属戴阳证,是阴盛于内,格阳于上,以面部娇嫩红赤为主,治疗重在破阴回阳,宣通上下阳气,用葱白宣通阳气,不用甘草,恐留恋中焦,不利于上下阳气交通;通脉四逆汤证是格阳证,以阴寒内盛格阳于外为主,临床以身反不恶寒为主症,治疗重用干姜、附子破阴回阳,宣通内外阳气,并用甘草补中。
4.通脉四逆汤证的辨治要点
症:四肢厥逆,下利清谷,汗出,身热反不恶寒,或面赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或四肢拘急不解,苔白滑或黑滑,脉微欲绝。
理:阴盛于内,格阳于外。
法:破阴回阳,通达内外。
方:通脉四逆汤。
药:通脉四逆汤药用生附子大者一枚,干姜三两,炙甘草二两。方中重用生附子、干姜,破阴回阳,通达内外,炙甘草健脾益气,培中固本。
【原文】少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
【解析】本条论述阳郁致厥证治。
【考点】
1.四逆汤证与四逆散证的证治异同:
均可见四逆。四逆汤证以阳衰阴盛为主,四逆乃阳气衰微不温四末,可见脉微细,但欲寐,下利清谷,手足厥逆的症状,用回阳救逆之法,用干姜、附子、炙甘草治疗。四逆散证因阳气郁遏于里,不能透达四肢导致手足冷。临床表现为手足厥冷程度轻,脘腹胸胁胀闷疼痛,泄利下重,或兼咳嗽,心悸,小便不利,舌苔少或薄而不腻,脉弦。用舒畅气机,透达郁阳之法。药用柴胡、枳壳、芍药、炙甘草。
2.四逆散证的辨证要点
症:手足厥冷或手足不温(轻),脘腹胸胁胀闷疼痛,泄利下重,或兼咳嗽,心悸,小便不利,舌苔少或薄而不腻,脉弦。
理:阳气郁滞,不达四末。
法:疏畅气机,透达郁阳。
方:四逆散。
药:四逆散药用四味,柴胡解郁行气,和畅气机,透达郁阳;枳实行气散结;芍药和血利阴;甘草缓急和中,合而成方,使气机调畅,郁阳得伸而四逆可除。
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