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附件1：
传统医学医术确有专长申请人临床实践证明
姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
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联系方式 |
| 身份证号码 |
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从事中医临床实践起止时间 |
| 从事中医临床实践所在单位 |
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有效行医证件名称及编号 |
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证 明 人 基 本 情 况 |
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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专业 |
| 职称 |
| 工作单位 |
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证明人医师资格 证书编码 |
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执业 机构 意见 | （公章） 法人签字： 年 月 日 |
县（市、区）卫体局 意见 | 县（市、区）卫体局经办人意见： 签名： 县（市、区）卫体局局长签字： （公章） 年 月 日
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1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、有有效行医证件的提交证件原件及复印件，跟师实习人员需提交带教老师医师资格证书、执业证书、职称证书原件及复印件。
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