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附件1-传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
相片
出 生
年 月
籍 贯
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
单 位
职 称
工 作 年 限
联 系 电 话
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
意 见
签 名:
年 月 日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印 章
省中医药管理部门审核意见
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.个人简历应从小学写起。
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