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传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表
姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | | |
出 生 年 月 | | 籍 贯 | | 出 生 地 点 | |
参加工作时间 | | 现从事主要 职业 | |
学 历 | | 学 位 | | 身份证号码 | |
单位名称 | |
通讯地址及邮政编码 | |
本人档案存放单位、 地址及邮政编码 | |
联系电话（手机） | | 传真 | | 电子邮件地址 | |
个 人 简 历 |
起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 |
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指导老师 姓名 | | 指导老师 单位 | |
指导老师 职称 | | 指导老师 工作年限 | |
指导老师 联系电话 | | 指导老师 通讯地址 | |
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 | |
指导老师 意见 | 签 名： 年 月 日 |
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
各市州中医药行政部门复核意见 | 印 章 年 月 日 |
省级中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸白色免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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