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传统医学医术确有专长考核申请表
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姓 名
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性 别
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民 族
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照片
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出 生
年 月
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籍 贯
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出 生
地 点
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参加工
作时间
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现从事主要职业
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学 历
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学 位
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身份证号码
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确有专长诊
疗技术名称
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确有专长诊疗技术所属专科
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单位名称
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通讯地址及邮政编码
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本人档案存放单位、地址及邮政编码
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联系电话
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传 真
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电子邮
件地址
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个 人 简 历
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起止年月
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学习（工作）单位
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肄
毕 业
结
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本人技术专长述评
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县级卫生健康、中医药行政部门初审意见
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印 章
年 月 日
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地、设区的市级卫生健康、中医药行政部门审核意见
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印 章
年 月 日
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1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4. 个人简历应从小学写起。
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