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中医（专长）医师资格辅导视频-中医眼科学（2019）【基础精讲】

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【课程讲义】

第一单元、眼科概论

一、眼与脏腑的关系

（一）眼与五脏的关系

在五脏之中，眼与肝肾的关系最为密切。

1.肝：

①肝开窍于目，目为肝之外候，肝气的调和可直接影响眼的视觉功能；

②“肝受血而能视”，肝藏血，可濡养眼目。

2.肾：

①肾藏精，肾精充足，则目视精明。

②肾主津液，为目外润泽及充养目内之液提供了物质保障。

3.心：

①心主血脉，可濡养眼目。

②心主神明，目为心之外窍，望目可察神。

4.脾：脾为后天之本，主运化水谷精微，目得精气营血之养则目光锐敏。

5.肺：肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺气旺盛，全身气机调畅，五脏六腑精气顺达于目，目得其养则明视万物。

（二）眼与六腑的关系

1.胆：胆汁可助脾胃消化水谷，化生气血以营养于目之功。

2.胃：脾胃为气血生化之源，其中对眼有温煦濡养作用的清阳之气来源于胃气。

3.小肠：小肠分清泌浊，清者由脾输送到全身，使目得到滋养。

4.大肠：大肠主与肺相合。若肺失肃降，大肠传导之令不行，热结于下，熏蒸于上而发为眼病。

5.膀胱：膀胱与肾相表里，当水液聚集膀胱之后，在肾的蒸化作用下，将其中清澈者气化升腾为津液，以濡润眼目。

二、眼与经络的关系

手三阳、足三阳、足厥阴、手少阴经均间接或直接与目发生联系，而脏腑经络之间又有表里相合的关系，故目与经络之间有密切的关系。

（一）起止、交接及循行于眼内眦的经脉

1.足太阳膀胱经：“起于目内眦……”

2.足阳明胃经：起于鼻旁迎香穴，向上过目内眦睛明穴……

3.手太阳小肠经：即到达目内眦，又到达目外眦。

4.手阳明大肠经：止于眼下鼻旁迎香穴。

（二）起止、交接及循行于眼外眦的经脉

1.足少阳胆经：

①起于目外眦……；

②其一支脉，至目外眦之后；

③另一支，到达眼眶下。

2.手少阳三焦经：

①其一支脉，直达眼眶之下；

②另一支脉到达目外眦。

（三）与目系有联系的经脉

1.足厥阴肝经：其主脉沿喉咙之后上行直接与目系连接。

2.手少阴心经：手少阴心经的支脉系目系。

3.足太阳膀胱经：足太阳膀胱经入脑直属目本。

三、眼部常用外治法

（一）点眼药法

1.点眼药水法

（1）适应证：外障眼病、瞳神紧小、绿风内障、圆翳内障、眼外伤。

（2）使用方法：滴药时病人取卧位或坐位，头略后仰，眼向上看，操作者用手指或棉签牵拉病人下睑，将眼药水滴入结膜囊内，并将上睑稍提起使药水充盈于整个结膜囊内。嘱病人轻闭眼2～3分钟。

（3）注意事项

①不可将眼药直接滴在角膜上，因角膜感觉敏感易引起反射性闭眼，将眼药水挤出。

②滴某种特殊眼药水，如阿托品时，务必用棉球压迫泪囊区3～5分钟，以免药物流入泪囊和鼻腔被吸收而引起中毒反应。

③同时用两种以上眼药水者，中间需间隔15分钟。

④滴药时勿接触病人眼部及睫毛等，药物要定期更换、消毒，以免眼药水污染。

2.涂眼药膏法

（1）适应证：与滴眼药水法基本相同。

（2）使用方法：取适量眼膏涂于眼内下穹隆结膜或眼睑患处，若是管装眼药膏，可直接将眼膏涂于眼部，轻提上睑然后闭合，使眼药膏在结膜囊内分布均匀。每日3次或临睡前用1次。

（3）注意事项：涂眼药膏时注意勿使眼膏污染，如用于散瞳验光，则验光当日勿用眼药膏。

（二）熏洗法

（1）适应证：胞睑红肿、羞明涩痛、眵泪较多的外障眼病。

（2）使用方法

1）熏法：是将中药煎制后乘热气蒸腾熏眼部以治疗眼病。

2）洗法：是将中药煎液滤渣，取清液冲洗眼的一种方法。

（3）注意事项

1）注意温度的高低，温度过低则不起作用，应重新加温。

2）注意药液必须过滤，以免药渣进入眼部，引起不适，甚至刺伤眼睛。

3）眼部有新鲜出血或患有恶疮者，忌用本法。

（三）敷法

1.药物敷

（1）适应证：外眼炎症，尤其是化脓性炎症。

（2）使用方法：先涂眼药膏于眼内，然后将外敷药置于消毒纱布上敷眼。

（3）注意事项

①用干药粉调成糊状敷眼时，注意保持局部湿润。

②药物必须做到清洁无变质，无刺激性，无毒性。

③注意药物切勿进入眼内，以免损伤眼珠。

2.热敷法

（1）分类：湿热敷、干热敷。

（2）适应证：眼睑疖肿、黑睛生翳、火疳、瞳神紧小、眼外伤48小时后的胞睑及白睛瘀血等。

（3）使用方法

①湿热敷：用药液或热水浸湿纱布趁热敷眼，或用湿毛巾包热水袋外敷。

②干热敷：以毛巾裹热水袋外敷即可，亦可用生盐、葱白、生姜、艾叶、吴茱萸等温寒散邪之药炒热，布包趁热敷患眼。

（4）注意事项：热敷时温度不宜过高。

3.冷敷法

（1）适应证：挫伤性眼部出血之早期出血（24小时内）。

（2）使用方法：将冰块等冷物置于患眼局部。

（3）注意事项：有凝滞气血之弊，只可暂用，不宜久施。

（四）异物取出法

1.结膜异物伤

（1）病因：砂石、动物的虫毛、谷物壳以及某些碎屑等引起。

（2）临床表现

①位于睑板下沟者，瞬目动作时，可擦伤角膜而引起刺激症状。

②位于穹隆部或半月皱襞及结膜下的异物，由于不接触角膜，可不出现明显的症状而被忽视，有的可直致引起感染化脓。

③植物性异物位于结膜处，不仅可引起刺激性炎症反应，而且可产生异物性肉芽肿。

（3）处置

①大多数异物可在局麻下用生理盐水冲洗或用湿棉签或镊子摘出，局部敷抗生素药膏以预防感染。

②对位于结膜内的金属异物，应及时摘出，在表面麻醉后，在异物存留处，用剪刀将球结膜剪一小口，用镊子将异物夹出。其周围有增生组织或结膜下组织粘连难以分离时，可一同剪除。

③对于火药爆炸所致的结膜多发细小异物，除将突出表面的异物摘出外，对无明显刺激症状的异物无需全部摘出，以免多发异物的摘出对结膜造成广泛的瘢痕形成。

2.角膜异物伤

（1）病因：金属屑，爆炸伤时金属或火药微粒，煤屑、石屑、玻璃屑及沙尘、谷壳、细刺等，偶有动物的虫毛和羽翼引起。

（2）临床表现

①有明显的异物感，畏光，流泪，酸痛，眼睑痉挛等刺激症状。

②铁质异物伤：

铁质异物存留超过24小时，可在角膜内形成一个棕色铁锈环；部分进入前房的铁异物，可形成铁质沉着症，呈现瞳孔散大；晶状体前囊下棕褐色颗粒沉着；有时在瞳孔缘下呈环形白内障。

③铜异物伤：

含铜量高者局部可产生无菌性炎症改变，异物多自动排出；含铜量低者在异物周围可见金黄色颗粒堆积；进入前房的铜异物，可出现间接铜质沉着症，晶状体呈向日葵样白内障。

④化学性质稳定的异物如玻璃、煤屑、碎石、塑料等不产生化学反应。

⑤植物性角膜异物不仅可引起刺激性炎性反应，还往往形成角膜溃疡。

（3）处置

①位于角膜表层的异物应尽快除去，可用冲洗法除去，这种方法对角膜损伤最小。

②如异物未露出角膜表面，或虽露出但嵌顿牢固，应在表麻下以细针头或异物针将其剔除。

剔异物时，针尖应朝向头顶方向或针尖应指向角膜周边，以防病人为躲避或突然闭睑时眼球上转而将针头刺入更深。

③位于角膜深层的异物，如为磁性可以用电磁针将其吸出；若不能吸出，将异物处的浅层角膜切开，直达异物后再吸除；若为非磁性的，先做较小的角膜瓣层间分离，掀起此瓣，露出异物，小心除去。

④为数众多的细屑或粉尘状异物，可将露出表面的异物剔除，以后随异物的前移，再将露出者陆续剔除。如碎屑极多，刺激症状较重，严重影响视力，可做板层角膜移植术。

（四）五轮学说的内容及辨证

1.五轮学说的内容

（1）五轮学说：

五轮学说在我国现存书籍中，以《太平圣惠方》记载为最早。

五轮学说是根据眼与脏腑密切相关的理论，将眼局部由外至内分为眼睑（肉轮）、两眦（血轮）、白睛（气轮）、黑睛（风轮）和瞳神（水轮）五个部分，分属于五脏，分别命名。

2.五轮的部位及脏腑分属

3.五轮学说的临床意义

（1）轮为脏腑之表，脏为五轮之本，脏为本，轮为标，表明五轮学说实质上是轮脏相关学说，是辨证施治的根本法则之一。

（2）五轮学说是中医眼科的独特理论，轮之有病，多由脏腑功能失调所致。通过观察各轮的症状，推断相应脏腑的病变。

（3）五轮学说将眼的局部与全身各器官之间形成一个整体，作为指导临床实践的基本法则。

（二）五轮的临床辨证

1.肉轮（胞睑）

（1）辨胞睑肿胀：

①脾肾阳虚，水气上犯：胞睑肿胀，按之虚软，肤色光亮，不红不痛；

②外感风热，热毒壅盛：胞睑红肿，触之灼热，压痛明显；

③火毒郁于肌肤：胞睑局限性红赤肿胀，如涂丹砂，触之质硬，表皮光亮紧张；

④邪毒外袭：胞睑边缘局限性红肿，触之有硬结、压痛；

⑤痰湿结聚：胞睑局限性肿胀，不红不痛，触之有硬核；

⑥络破血溢，瘀血内停：胞睑青紫肿胀，有外伤史。

（2）辨睑肤糜烂：

①脾胃湿热上蒸：出现水疱、脓疱、糜烂渗水；

②风、湿、热三邪互结：边缘红赤糜烂，痛痒并作；

③血虚风燥：睑缘皮肤时时作痒，附有鳞屑样物。

（3）辨睑位异常：

①脾胃气虚：上睑下垂，无力提举；

②椒疮后遗症：胞睑内翻，睫毛倒入；

③局部瘢痕牵拉：胞睑外翻。

（4）辨胞睑瞤动：

①胞睑频频掣动，多为血虚有风；

②上下胞睑频频眨动，为津液不足；若是小儿，为脾虚肝旺；

③频频眨目或骤然紧闭不开，数小时后自然缓解，多为情志不舒，肝失条达引起。

（5）辨睑内颗粒：

①睑内颗粒累累，形小色红而坚，多为热重于湿兼有气滞血瘀；形大色黄，多为湿重于热；

②睑内红色颗粒，排列如铺卵石样，奇痒难忍，为风、湿、热三邪互结；睑内黄白色结石，为津液受灼，痰湿凝聚。

2.血轮（两眦）

①内眦红肿，触之有硬结，疼痛拒按，为心火上炎或热毒结聚所致；内眦不红不肿，指压泪窍出脓，为心经积热。

②眦角皮肤红赤糜烂，为心火兼夹湿邪；若干裂出血，则为心阴不足。

③两眦赤脉粗大刺痛，为心经实火；赤脉细小、淡红、稀疏、干涩不舒，为心经虚火上炎。

④眦部胬肉红肿，发展迅速，头尖体厚，为心肺风热；胬肉淡红，时轻时重，涩痒间作，发展缓慢或静止不生长，为心经虚火上炎。

3.气轮（白睛）

（1）辨颜色红赤：

①白睛表层颜色鲜红，为外感风热或肺经实火；

②赤脉粗大迂曲暗红，为热郁血滞；

③抱轮红赤，颜色紫暗，眼疼痛拒按，为肝火上炎兼有瘀滞；

④抱轮淡赤，按压眼珠疼痛轻微，为阴虚火旺；

⑤白睛表层赤脉纵横，时轻时重，为热郁脉络或阴虚火旺所致；

⑥白睛表层下呈现片状出血，色如胭脂，为肺热伤络或肝肾阴亏所致，亦有外伤引起。

（2）辨白睛肿胀：

①表层红赤浮肿，眵泪俱多，骤然发生，多为外感风热；

②紫暗浮肿，眵少泪多，舌淡苔薄白，为外感风寒所致；

③表层水肿，透明发亮，伴眼睑水肿，多为脾肾阳虚，水湿上泛；

④表层红赤肿胀，甚至脱于睑裂之外，眼珠突出，为热毒壅滞。

（3）辨白睛结节：

①白睛表层疱性结节，赤脉环绕，涩疼畏光，多为肺经燥热；

②结节周围脉络淡红，病久不愈，反复发作，则为肺阴不足，虚火上炎；

③白睛里层有紫红色结节，周围发红，触痛明显，为肺热炽盛。

（4）辨白睛变青：

①白睛局限性青蓝，呈隆起状，高低不平，多为肺肝热毒；

②白睛青蓝一片，不红不痛，表面光滑，为先天而成。

4.风轮（黑睛）

（1）辨黑睛翳障：

①黑睛初生星翳，多为外感风邪；

②翳大浮嫩或有溃陷，为肝火炽盛；

③黑睛混浊，翳漫黑睛，或兼有血丝伸入，为肝胆湿热，兼有瘀滞；

④黑睛翳久不敛，时隐时现，为肝阴不足，或气血不足。

（2）辨黑睛赤脉：

①黑睛浅层赤脉，排列密集如赤膜状，逐渐包满整个黑睛，甚至表面堆积如肉状，多为肺肝热盛，热郁脉络，瘀热互结所致；

②黑睛深层出现赤脉，排列如梳，深层呈现舌形混浊，多为肝胆热毒蕴结，气血瘀滞所致；

③黑睛出现灰白色颗粒，赤脉成束追随，直达黑睛浅层，多为肝经积热或虚中有实。

5.水轮（瞳神）

（1）辨瞳神大小：

①瞳神散大，色呈淡绿，眼胀欲脱，眼硬如石，头痛呕吐，为肝胆风火上扰所致；

②瞳神散大，眼胀眼痛，时有呕吐，病势缓和，多为阴虚阳亢或气滞血瘀引起；

③瞳神散大不收，或瞳神歪斜，有外伤史，为瞳仁受伤所致；

④瞳神紧小，甚如针孔，神水混浊，黑睛后壁沉着物多，或黄液上冲，抱轮红赤，为肝胆实热；

⑤瞳神紧小，抱轮红赤，反复发作，经久不愈，为阴虚火旺。

（2）辨瞳神气色改变：

①瞳神内呈淡黄，瞳神散大，不辨明暗，为绿风内障后期；

②瞳神展缩不开，内结黄白色翳障，如金花之状，为瞳神干缺后遗；

③瞳神展缩自如，内结白色圆翳，不红不痛，视力渐降，为年老肝肾不足，晶珠失养所致；

④瞳神变红，视力骤减，红光满目（视网膜、玻璃体出血），为血热妄行，或肝阳上亢所致；反复出血者，多为阴虚火旺所致；

⑤瞳神内变黄，白睛混赤，眼珠变软，为火毒之邪困于睛中；

⑥若瞳神内变黄，状如猫眼，眼珠变硬，多系眼内有恶瘤。

第二单元、暴风客热

（一）临床特点

指外感风热之邪而突然发生白睛红赤，胞险红肿，痒痛交作，灼热流泪，眵多粘稠为主要特征的眼病。

本病类似于西医学的急性卡他性结膜炎，属急性细菌胜结膜炎，俗称“红眼病”。

1.临床表现

患眼砂涩痒痛，灼热流泪，胞睑红肿，白睛红赤、浮肿，胞睑内面红赤，眵多黏稠。全身可见恶寒发热、鼻塞头痛、溲赤便秘等症。严重者可见附有灰白色伪膜，易于擦去，但又复生。

2.实验室及特殊检查

发病早期和高峰期，眼分泌物涂片及细菌分离培养可见

①肺炎双球菌、

②流感嗜血杆菌、

③Koch-Weeks杆菌、

④金黄色葡萄球菌等。

结膜刮片可见多形核白细胞增多和细菌。

（二）鉴别诊断

1.天行赤眼

天行赤眼为外感疫疠之气，出现白睛暴发红赤，点片溢血，泪多眵稀，本病迅速传染，并可引起广泛流行。

暴风客热为外感风热之邪，泪多黏稠。

2.天行赤眼暴翳

天行赤眼暴翳为外感疫疠之气，出现急发白睛红赤，继之黑睛生翳的眼病。

暴风客热多无黑睛生翳。

（三）治疗

1.辨证论治

1.风重于热：银翘散（减芦根）

银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡鼓薄荷，

甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过。

2.热重于风：泻肺饮

泻肺饮中用石膏，芩芍枳壳桑连翘，

白芷羌活与木通，栀子甘草荆防风。

3.风热并重：防风通圣散

防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘，

甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶，

表里交攻阳热盛，外科疡毒总能消。

2.其他治疗

（1）滴眼药水：0.5%熊胆眼药水，每日6次，亦可选用抗生素眼药水。

（2）涂眼膏：可选用抗生素类眼膏涂眼。

（3）洗眼：桑叶15g，野菊花10g，玄明粉30g；或蒲公英15g，银花20g，薄荷10g，加水1000mL，煎10分钟后纱布过滤洗患眼，每日2次。

（4）冷敷。

（5）验方：黄连、黄柏、菊花、连翘、赤芍、蔓荆子、甘草各9g，银花、蒲公英、玄参、决明子各12g.水煎日服3次。

（6）针灸治疗

①以针刺为主：取合谷、曲池、攒竹、丝竹空、睛明、瞳子髎、风池、太阳、外关、少商，每次选3～4穴，每日针1次。

②放血疗法：点刺眉弓、眉尖、太阳穴、耳尖，放血2～3滴以泄热消肿，每日1次。

（四）预防保健

1.保证睡眠充足，早睡早起。每天进行适当户外运动。

2.饮食清淡、富含营养，忌食辛辣油腻带刺激性的食品。

3.应补充充足的水分。

4.在红眼病流行期间，可用板蓝根、大青叶泡水代茶饮，以预防发病。

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