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喘证的辨证论治
(一)辨证要点
喘证的辨证首当分清虚实,实喘又当辨外感内伤,虚喘应辨病变脏腑。
1.辨清虚实 实喘者呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急;虚喘者呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚。
2.实喘辨外感内伤 实喘当辨外感内伤。外感起病急,病程短,多有表证;内伤病程久,反复发作,无表证。
3.虚证辨病变脏腑 虚喘应辨病变脏腑。肺虚者劳作后气短不足以息,喘息较轻,常伴有面白,自汗,易感冒;肾虚者静息时亦有气喘,动则更甚,伴有面色苍白,颧红,怯冷,腰酸膝软;心气、心阳衰弱时,喘息持续不已,伴有紫绀,心悸,浮肿,脉结代。
(二)治疗原则
喘证的治疗应分清虚实邪正。
实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主,或补肺,或健脾,或益肾,阳虚则温补,阴虚则滋养。至于虚实夹杂,寒热互见者,又当根据具体情况分清主次,权衡标本,辨证选方用药。
此外,由于喘证多继发于各种急慢性疾病中,所以临床上不能见喘治喘,还应当注意积极地治疗原发病。
(三)证治分类
喘证分为实喘和虚喘两大类型。实喘临床可见风寒壅肺、表寒里热、痰热郁肺、肺气郁痹等证候;虚喘则见肺气虚耗、肾虚不纳和正虚喘脱等证候。
1.实喘
(1)风寒壅肺证
证候主症:喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛,恶寒,或有发热,口不渴,无汗,舌苔薄白而滑,脉浮紧。
证机概要:风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。
治法:宣肺散寒。
代表方:麻黄汤合华盖散加减。
常用药:麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前。
加减:若表证明显,寒热无汗,头身疼痛,加桂枝以配麻黄解表散寒;寒痰较重,痰白清稀,量多起沫,加细辛、生姜温肺化痰;如寒饮伏肺,复感客寒而引发者,可用小青龙汤发表温里。
(2)表寒肺热证
证候主症:喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻扇,咳而不爽,吐痰稠黏,伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴,舌苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。
证机概要:寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆。
治法:解表清里,化痰平喘。
代表方:麻杏石甘汤加味。
常用药:麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花。
加减:表寒重加桂枝解表散寒;痰热重,痰黄黏稠量多,加瓜蒌、贝母清化痰热;痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。
(3)痰热郁肺证
证候主症:喘促气涌,胸部胀痛,咳嗽痰多,质黏色黄,或兼有血色,伴胸中烦闷,身热,有汗,口渴而喜冷饮,面赤,咽干,小便赤涩,大便或秘,舌质红,舌苔薄黄或腻,脉滑数。
证机概要:邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热壅滞,肺失清肃。
治法;清热化痰,宣肺平喘。
代表方:桑白皮汤加减。
常用药:桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙。
加减:如身热重,可加石膏辛寒清气;如喘甚痰多,黏稠色黄,可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁,清热泻肺,化痰泄浊;腑气不通,痰涌便秘,加瓜蒌仁、大黄或风化硝,通腑清肺泻壅。
(4)痰浊阻肺证
证候主症:喘而胸满闷塞,甚则胸盈仰息,咳嗽,痰多黏腻色白,咯吐不利,兼有呕恶,食少,口黏不渴,舌苔白腻,脉象滑或濡。
证机概要:中阳不运,积湿生痰,痰浊壅肺,肺失肃降。
治法:祛痰降逆,宣肺平喘。
代表方:二陈汤合三子养亲汤加减。
常用药:半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。
加减:痰从寒化,色白清稀,畏寒,加干姜、细辛;痰浊郁而化热,按痰热证治疗。
(5)肺气郁痹证
证候主症:喘促症状每遏隋志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,但喉中痰鸣不著,或无痰声。平素常多忧思抑郁,失眠,心悸。苔薄,脉弦。
证机概要:肝郁气逆,上冲犯肺,肺气不降。
治法:开郁降气平喘。
代表方:五磨饮子加减。
常用药:沉香、木香、厚朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁。
加减:肝郁气滞较著,加用柴胡、郁金、青皮疏理肝气;若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神;若气滞腹胀,大便秘结,可加用大黄以降气通腑,即六磨汤之意。在本证治疗中,宜劝慰病人心情开朗,配合治疗。
2.虚喘
(1)肺气虚耗证
证候主症:喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或见咳呛,痰少质黏,烦热而渴,咽喉不利,面颧潮红,舌质淡红或有苔剥,脉软弱或细数。
证机概要:肺气亏虚,气失所主,或肺阴亏虚,虚火上炎,肺失清肃。
治法:补肺益气养阴。
代表方:生脉散合补肺汤加减。
常用药:党参、黄芪、五味子、炙甘草。
加减:偏阴虚者加补肺养阴之品,如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子;兼中气虚弱,肺脾同病,清气下陷,食少便溏,腹中气坠者,配合补中益气汤,补脾养肺,益气升陷。
(2)肾虚不纳证
证候主症:喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,气不得续,形瘦神惫,跗肿,汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑而润滑,脉微细或沉弱;或见喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。
证机概要:肺病及肾,肺肾俱虚,气失摄纳。
治法:补肾纳气。
代表方:金匮肾气丸合参蛤散加减。
常用药:附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河车、熟地、山药、当归、人参、蛤蚧。
加减:若表现为肾阴虚者,不宜辛燥,宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气,药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴,五味子、诃子敛肺纳气;若喘息渐平,善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。
(3)正虚喘脱证
证候主症:喘逆剧甚,张口抬肩,鼻扇气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。
证机概要:肺气欲绝,心肾阳衰。
治法:扶阳固脱,镇摄肾气。
代表方:参附汤送服黑锡丹,配合蛤蚧粉。
常用药:人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧(粉)、龙骨、牡蛎。
加减:若阳虚甚,气息微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细,加附子、干姜;阴虚甚,气息急促,心烦内热,汗出黏手,口干舌红,脉沉细数,加麦冬、玉竹,人参改用西洋参;神昧不清,加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍。
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