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中医内科学常考知识点:心悸的辨证论治

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心悸的辨证论治

(一)辨证要点

心悸的辨证首先应辨虚实,虚证者要辨别脏腑气、血、阴、阳何者偏虚,实证者须分清痰、饮、瘀、火何邪为主。心悸气短,神疲乏力,自汗者属气虚;心悸头晕,面色不华者属血虚;心悸盗汗,潮热口干者属阴虚;心悸肢冷,畏寒气喘者属阳虚。实证者须辨清痰、饮、瘀、火之类;心悸面浮,尿少肢肿者为水饮;心悸心痛,唇暗舌紫者为瘀血;心悸烦躁,口苦便秘者为痰火。虚实夹杂者还要分清孰虚孰实。

其二还需辨脉象之变化。心悸常伴有脉律失常,临证应仔细体会结、代、促、数、缓、迟等脉。一息六至为数脉,一息四至为缓脉,一息三至为迟脉;脉象见数时一止,止无定数为促脉,脉象见缓时一止,止无定数为结脉;脉来更代,几至一止,止有定数为代脉。阳盛则促,数脉、促脉多为热象,但若脉虽数、促却沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡等症,为虚寒之证。阳盛则结,脉象迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常为元气虚衰,脏气衰微。但若脉象呈迟、结、代而按之有力,伴有口干舌红者为阳损及阴所致阴阳两虚。

(二)治疗原则

心悸的治疗应分虚实。虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。

(三)证治分类

1.心虚胆怯证

证候主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。

证机概要:气血亏损,心虚胆怯,心神失养。

治法:镇惊定志,养心安神。

代表方:安神定志丸加减。

常用药:龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

加减:若见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。

2.心血不足证

证候主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。

证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁。

治法:补血养心,益气安神。

代表方:归脾汤加减。

常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。

加减:若五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌红少苔,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神;若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。

3.心阳不振证

证候主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱或沉细无力。

证机概要:心阳虚衰,无以温养心神。

治法:温补心阳,安神定悸。

代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

常用药:桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。

加减:若形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。

4.水饮凌心证

证候主症:心悸,眩晕气急,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉弦滑或沉细而滑。

证机概要:脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。

治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。

代表方:苓桂术甘汤加减。

常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。

加减:兼见肺气不宣,肺有痰湿,咳喘胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。

5.阴虚火旺证

证候主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数。

证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。

治法:滋阴清火,养心安神。

代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。

常用药:生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。

加减:若肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。

6.瘀阻心脉证

证候主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。

证机概要:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。

治法:活血化瘀,理气通络。

代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。

加减:若因虚致瘀者去理气之品,气虚加黄芪、党参、黄精;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

7.痰火扰心证

证候主症:心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

证机概要:痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。

治法:清热化痰,宁心安神。

代表方:黄连温胆汤加减。

常用药:黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。

加减:若痰热互结,大便秘结者,加生大黄;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;火郁伤阴,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

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