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中医内科学脾胃病症考点-噎膈的辨证论治

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噎膈的辨证论治

(一)辨证要点

临床应首辨虚实,次辨标本主次。

因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,而致气滞血瘀,痰浊内阻者为实;因热邪伤津,多郁多思,年老肾虚,而致津枯血燥、气虚阳微者属虚。新病多实,或实多虚少;久病多虚,或虚中夹实。吞咽困难,梗塞不顺,胸膈胀痛者多实;食道干涩,饮食难下,或食入即吐者多虚。

标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。若气结为主者,多为梗塞不舒,胸膈痞胀,嗳气则舒;血瘀为主者,常见胸膈疼痛或刺痛,痛处固定不移;痰阻者,则见泛吐痰涎,胸膈满闷。本虚多责之于阴津枯槁为主,症见形体消瘦,皮肤干枯,舌红干裂少津。发展至后期可见气虚阳微之证,见面色眺白,形寒气短,面浮足肿。

(二)治疗原则

理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥为噎膈总的治疗原则。初期重在治标,治当开郁启膈,和胃降逆,宜理气、消瘀、化痰、,降火为主;后期重在治本,宜滋阴润燥或补气温阳为法。然噎膈为病,乃积渐而成,即使病处初期,阴津未必不损,故治疗亦当顾护津液,辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁,阴血亏损,法当滋阴补血,但滋腻之品亦不可过用,当时时顾护胃气。

(三)证治分类

1.痰气交阻证

证候主症:吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅时稍可减轻,情志抑郁时则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

证机概要:肝气郁结,痰气交阻,胃气上逆。

治法:开郁化痰,润燥降气。

代表方:启膈散加减。

常用药:郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

加减:嗳气呕吐明显者,酌加旋覆花、代赭石,以增降逆和胃之力;泛吐痰涎甚多者,加半夏、陈皮,以加强化痰之功,或含化玉枢丹;大便不通,加生大黄、莱菔子,便通即止,防止伤阴;若心烦口干,气郁化火者,加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。

2.瘀血内结证

证候主症:饮食难下,或虽下而复吐出,甚或呕出物如赤豆汁,胸膈疼痛,固着不移,肌肤枯燥,形体消瘦,舌质紫暗,脉细涩。

证机概要:蓄瘀留着,阻滞食道,通降失司,肌肤失养。

治法:滋阴养血,破血行瘀。

代表方:通幽汤加减。

常用药:生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。

加减:瘀阻显著者,酌加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子同煎服,增强其破结消癥之力;呕吐较甚,痰涎较多者,加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕;呕吐物如赤豆汁者,另服云南白药化瘀止血;如服药即吐,难于下咽,可含化玉枢丹以开膈降逆,随后再服汤药。

3.津亏热结证

证候主症:食入格拒不下,入而复出,甚则水饮难进-,心烦口干,胃脘灼热,大便干结如羊矢,形体消瘦,皮肤干枯,小便短赤,舌质光红,干裂少津,脉细数。

证机概要:气郁化火,阴津枯竭,虚火上逆,胃失润降。

治法:滋阴养血,润燥生津。

代表方:沙参麦冬汤加减。

常用药:沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。

加减:胃火偏盛者,加山栀、黄连清胃中之火;肠腑失润,大便干结,坚如羊矢者,宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便;烦渴咽燥,噎食不下,或食入即吐,吐物酸热者,改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴;若食道干涩,口干咽燥,可用五汁安中饮以生津养胃

64.气虚阳微证

证候主症:水饮不下,泛吐多量黏液白沫,面浮足肿,面色(白光)白,形寒气短,精神疲惫,腹胀,舌质淡,苔白,脉细弱。

证机概要:脾肾阳虚,中阳衰微,温煦失职,气不化津。

治法:温补脾肾。

代表方:补气运脾汤加减。

常用药:黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲。

加减:胃虚气逆,呕吐不止者,可加旋覆花、代赭石和胃降逆;阳伤及阴,口干咽燥,形体消瘦,大便干燥者,可加石斛、麦冬、沙参滋养津液;泛吐白沫加吴茱萸、丁香、白蔻仁温胃降逆;阳虚明显者加附子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉温补肾阳。

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