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噎膈的辨证论治

（一）辨证要点

临床应首辨虚实，次辨标本主次。

因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。

标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。若气结为主者，多为梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；血瘀为主者，常见胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；痰阻者，则见泛吐痰涎，胸膈满闷。本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。发展至后期可见气虚阳微之证，见面色眺白，形寒气短，面浮足肿。

（二）治疗原则

理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥为噎膈总的治疗原则。初期重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、，降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。

（三）证治分类

1.痰气交阻证

证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。

治法：开郁化痰，润燥降气。

代表方：启膈散加减。

常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

加减：嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子，便通即止，防止伤阴；若心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。

2.瘀血内结证

证候主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。

治法：滋阴养血，破血行瘀。

代表方：通幽汤加减。

常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。

加减：瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子同煎服，增强其破结消癥之力；呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。

3.津亏热结证

证候主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进-，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。

治法：滋阴养血，润燥生津。

代表方：沙参麦冬汤加减。

常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。

加减：胃火偏盛者，加山栀、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便；烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；若食道干涩，口干咽燥，可用五汁安中饮以生津养胃

64.气虚阳微证

证候主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色（白光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲。

加减：胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫加吴茱萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；阳虚明显者加附子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉温补肾阳。

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