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胁痛的辨证论治-中医(专长)中医内科学考点

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胁痛的辨证论治

(一)辨证要点

胁痛应首辨胁痛在气在血。大抵胀痛多属气郁,且疼痛呈游走不定,时轻时重,症状轻重与情绪变化有关;刺痛多属血瘀,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚。

其次辨胁痛属虚属实。实证之中以气滞、血瘀、湿热为主,多病程短,来势急,症见疼痛剧烈而拒按,脉实有力。虚证多为阴血不足,脉络失养,症见其痛隐隐,绵绵不休,且病程长,来势缓,并伴见全身阴血亏耗之象。

(二)治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛"的理论,以疏肝和络止痛为基本治则,结合肝胆的生理特点,灵活运用。实证之胁痛,宜用理气、活血、清利湿热之法;虚证之胁痛,宜补中寓通,采用滋阴、养血、柔肝之法。

(三)证治分类

1.肝郁气滞证

证候主症:胁肋胀痛,走窜不定,甚则引及胸背肩臂,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。

证机概要:肝失条达,气机郁滞,络脉失和。

治法:疏肝理气。

代表方:柴胡疏肝散加减。

常用药:柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

加减:若气郁化火,症见胁肋掣痛,口干口苦,烦躁易怒,溲黄便秘,舌红苔黄者,可去川芎,加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草;若肝郁化火,耗伤阴津,症见胁肋隐痛不休,眩晕少寐,舌红少津,脉细者,可去川芎,酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子;若兼见胃失和降j恶心呕吐者,可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等;若气滞兼见血瘀者,可酌加赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。

2.肝胆湿热证

证候主症:胁肋重着或灼热疼痛,痛有定处,触痛明显。口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

证机概要:湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。

治法:清热利湿。

代表方:龙胆泻肝汤加减。

常用药:龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。

加减:若兼见发热、黄疸者,加茵陈、黄柏以清热利湿退黄;若肠胃积热,大便不通,腹胀腹满者,加大黄、芒硝;若湿热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背者,可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子,或酌配硝石矾石散;胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,先以乌梅丸安蛔,再予驱蛔。

3.瘀血阻络证

证候主症:胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚,胁肋下或见有瘾块,舌质紫暗,脉沉涩。

证机概要:瘀血停滞,络脉痹阻。

治法:祛瘀通络。

代表方:血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药:当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。

加减:若因跌打损伤而致胁痛,局部可见积瘀肿痛者,可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结,通络止痛;若胁肋刺痛较重,可酌加当归尾、延胡索等活血调气,化瘀止痛;若胁肋下有癜块,而正气未衰者,可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力,或配合服用鳖甲煎丸。

4.肝络失养证

证候主症:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉细弦而数。

证机概要:肝肾阴亏,精血耗伤,肝络失养。

治法:养阴柔肝。

代表方:一贯煎加减。

常用药:生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

加减:若阴亏过甚,舌红而干,可酌加石斛、玄参、天冬;若心神不宁,而见心烦不寐者,可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮;若肝肾阴虚,头目失养,而见头晕目眩者,可加菊花、女贞子、熟地等;若阴虚火旺,可酌配黄柏、知母、地骨皮等。

以上诸证所涉疏肝理气药大多辛温香燥,若久用或配伍不当,易于耗伤肝阴,甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时,一要尽量选用轻灵平和之品,如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类;二要注意配伍柔肝养阴药物,以固护肝阴,以利肝体。

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