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辨证论治

崩漏辨证，有虚实之异。虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后。一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，辨其证之寒热虚实。经血非时暴下，量多势急，继而淋沥不止，色鲜红或深红，质稠者，多属热证；经血非时暴下或淋沥难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫黯有块者，多属血瘀证；经血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡黯，质稀，多属寒证。临证时须结合全身脉证和必要的检查综合分析。

1.出血期

出血期以塞流、澄源为主。

（1）脾虚证

主症：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。

治法：补气摄血，固冲止崩。

方药：固本止崩汤（《傅青主女科》）加减。常用熟地黄、白术、黄芪、当归、炮姜、党参等。

气虚运血无力易于停留成瘀，常加三七、益母草或失笑散化瘀止血。若暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脉微欲绝者，为气随血脱之危急证候，按急症方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。

（2）肾虚证

1）肾气虚证

主症：多见于青春期少女或经断前后妇女，经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而漏，由漏而崩，反复发作，色淡红或淡黯，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

治法：补肾益气，固冲止血。

方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）。常用肉苁蓉、覆盆子、菟丝子、桑寄生、熟地黄、当归、枸杞子、艾叶、党参、黄芪、阿胶等。

2）肾阳虚证

主症：经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。

治法：温肾益气，固冲止血。

方药：右归丸（《景岳全书》）加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、党参、黄芪、三七等。

3）肾阴虚证

主症：经乱无期，出血量少淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。

治法：滋肾益阴，固冲止血。

方药：左归丸（《景岳全书》）合二至丸或滋阴固气汤（《罗元恺论医集》）。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、女贞子、旱莲草等。

如肾阴虚不能上济心火，或阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，加生脉散，加强益气养阴，宁心止血之功。

（3）血热证

1）虚热证

主症：经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。

治法：养阴清热，固冲止血。

方药：上下相资汤（《石室秘录》）加减。常用熟地黄、山萸肉、党参、玄参、麦冬、沙参、玉竹、五味子、车前子、牛膝等。

出血淋沥不止，久漏必有瘀，选加失笑散、三七、益母草之类化瘀止血；若阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍柔肝，龟甲、珍珠母、三七育阴潜阳，化瘀止血。

2）实热证

主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘溺黄，舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，固冲止血。

方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）加减。常用黄芩、栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。

若兼见心烦易怒，胸胁胀痛，口干苦，脉弦数，为肝郁化热或肝经火炽之证，治宜清肝泄热止血，上方加柴胡疏肝，夏枯草、龙胆草清泻肝热；若兼见少腹或小腹疼痛，或灼热不适，苔黄腻者，为湿热阻滞冲任，上方加黄柏、银花藤、连翘、茵陈清热利湿，去阿胶之滋腻。

（4）血瘀证

主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋沥不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块，舌质紫暗或边尖有瘀点，脉弦细或涩。

治法：活血化瘀，固冲止血。

方药：逐瘀止血汤（《傅青主女科》）或将军斩关汤（《中华名中医治病囊秘•朱南孙卷》）加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。

2.止血后

止血后以复旧为主，结合澄源。

崩漏止血后治疗，是以“复旧”为主，结合澄源求因，是治愈崩漏的关键。但临证中应根据不同年龄的要求给以个体化治疗。对青春期患者，有两个治疗目标：一是调整月经周期，建立排卵功能以防复发；二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下肾气逐渐充盛，生机勃勃，多可自然恢复，一般不提倡使用西药促排卵药物；对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要肝、脾、肾同调以治其本，.恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴功能，解决调经种子的问题；至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。止血后临床常用的治疗方法有如下几种：

（1）辨证论治：寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治澄源以复旧。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药，并配合补血以纠正贫血。

（2）按年龄阶段论治：由于“经本于肾”，“经水出诸肾”，月经病的治疗原则重在治本以调经。故对青春期尤其是生育期患者的复旧目标，主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用以补肾为主的中药人工周期疗法，即经后期滋肾养血，促进卵泡生长发育，经间期补肾活血促排卵，经前期调补肾阴阳和补肾疏肝以维持黄体功能，行经期活血化瘀通经，进行序贯治疗，一般连用3个月经周期，可望恢复或建立正常的月经周期，有的可建立或恢复排卵功能，有生育要求者达到经调子嗣而病愈。对围绝经期崩漏患者排除器质性和恶性病变后，以健脾养血善其后为主。

（3）按盈虚消长规律论治：根据月经产生是肾阴阳转化、气血盈虚变化的结果，经后冲任血海空虚，多从止血后开始以滋肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归腎丸或定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法。同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。

（4）中西医结合论治：根据病情可采用中药结合激素治疗。对于更年期崩漏患者，尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤健脾益气养血善其后。

（5）手术治疗：对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜病理检查提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别为宫内膜切除术或全子宫切除术等，以免后患。

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