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2020中医医术确有专长人员医师资格考核:崩漏的辨证论治

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辨证论治

崩漏辨证,有虚实之异。虚者多因脾虚、肾虚;实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证,病程日久,反复发作,故临证时首辨出血期还是止血后。一般而言,出血期多见标证或虚实夹杂证,血止后常显本证或虚证。出血期,当根据血证呈现的量、色、质特点,辨其证之寒热虚实。经血非时暴下,量多势急,继而淋沥不止,色鲜红或深红,质稠者,多属热证;经血非时暴下或淋沥难尽,色淡质稀,多属虚证;经血非时而至,时崩时闭,时出时止,时多时少,色紫黯有块者,多属血瘀证;经血暴崩不止,或久崩久漏,血色淡黯,质稀,多属寒证。临证时须结合全身脉证和必要的检查综合分析。

1.出血期

出血期以塞流、澄源为主。

(1)脾虚证

主症:经血非时暴下不止,或淋沥日久不尽,血色淡,质清稀,面色白,神疲气短,或面浮肢肿,小腹空坠,四肢不温,纳呆便溏,舌质淡胖,边有齿印,苔白,脉沉弱。

治法:补气摄血,固冲止崩。

方药:固本止崩汤(《傅青主女科》)加减。常用熟地黄、白术、黄芪、当归、炮姜、党参等。

气虚运血无力易于停留成瘀,常加三七、益母草或失笑散化瘀止血。若暴崩如注,肢冷汗出,昏厥不省人事,脉微欲绝者,为气随血脱之危急证候,按急症方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克

(2)肾虚证

1)肾气虚证

主症:多见于青春期少女或经断前后妇女,经乱无期,出血量多势急如崩,或淋沥日久不净,或由崩而漏,由漏而崩,反复发作,色淡红或淡黯,质清稀,面色晦暗,眼眶黯,小腹空坠,腰脊酸软,舌淡黯,苔白润,脉沉弱。

治法:补肾益气,固冲止血。

方药:加减苁蓉菟丝子丸(《中医妇科治疗学》)。常用肉苁蓉、覆盆子、菟丝子、桑寄生、熟地黄、当归、枸杞子、艾叶、党参、黄芪、阿胶等。

2)肾阳虚证

主症:经乱无期,出血量多或淋沥不尽,或停经数月后又暴下不止,血色淡红或淡黯质稀,面色晦暗,肢冷畏寒,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,眼眶黯,舌淡黯,苔白润,脉沉细无力。

治法:温肾益气,固冲止血。

方药:右归丸(《景岳全书》)加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、党参、黄芪、三七等。

3)肾阴虚证

主症:经乱无期,出血量少淋沥累月不止,或停闭数月后又突然暴崩下血,经色鲜红,质稍稠,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,夜寐不宁,舌红,少苔或有裂纹,脉细数。

治法:滋肾益阴,固冲止血。

方药:左归丸(《景岳全书》)合二至丸或滋阴固气汤(《罗元恺论医集》)。常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、女贞子、旱莲草等。

如肾阴虚不能上济心火,或阴虚火旺,烦躁失眠,心悸怔忡,加生脉散,加强益气养阴,宁心止血之功。

(3)血热证

1)虚热证

主症:经来无期,量少淋沥不尽或量多势急,血色鲜红,面颊潮红,烦热少寐,咽干口燥,便结,舌红少苔,脉细数。

治法:养阴清热,固冲止血。

方药:上下相资汤(《石室秘录》)加减。常用熟地黄、山萸肉、党参、玄参、麦冬、沙参、玉竹、五味子、车前子、牛膝等。

出血淋沥不止,久漏必有瘀,选加失笑散、三七、益母草之类化瘀止血;若阴虚阳亢,烘热汗出,加白芍柔肝,龟甲、珍珠母、三七育阴潜阳,化瘀止血。

2)实热证

主症:经来无期,经血突然暴崩如注,或淋沥日久难止,血色深红,质稠,口渴烦热,便秘溺黄,舌红,苔黄,脉滑数。

治法:清热凉血,固冲止血。

方药:清热固经汤(《简明中医妇科学》)加减。常用黄芩、栀子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。

若兼见心烦易怒,胸胁胀痛,口干苦,脉弦数,为肝郁化热或肝经火炽之证,治宜清肝泄热止血,上方加柴胡疏肝,夏枯草、龙胆草清泻肝热;若兼见少腹或小腹疼痛,或灼热不适,苔黄腻者,为湿热阻滞冲任,上方加黄柏、银花藤、连翘、茵陈清热利湿,去阿胶之滋腻。

(4)血瘀证

主症:经血非时而下,量时多时少,时出时止,或淋沥不断,或停闭数月又突然崩中,继之漏下,经色暗有血块,舌质紫暗或边尖有瘀点,脉弦细或涩。

治法:活血化瘀,固冲止血。

方药:逐瘀止血汤(《傅青主女科》)或将军斩关汤(《中华名中医治病囊秘•朱南孙卷》)加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。

2.止血后

止血后以复旧为主,结合澄源。

崩漏止血后治疗,是以“复旧”为主,结合澄源求因,是治愈崩漏的关键。但临证中应根据不同年龄的要求给以个体化治疗。对青春期患者,有两个治疗目标:一是调整月经周期,建立排卵功能以防复发;二是调整月经周期,不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄,可让机体在自然状态下肾气逐渐充盛,生机勃勃,多可自然恢复,一般不提倡使用西药促排卵药物;对生育期患者,多因崩漏而导致不孕,故治疗要肝、脾、肾同调以治其本,.恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴功能,解决调经种子的问题;至于更年期患者,主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。止血后临床常用的治疗方法有如下几种:

(1)辨证论治:寒热虚实均可导致崩漏,针对病因病机进行辨证论治澄源以复旧。可参照出血期各证型辨证论治,但应去除各方中的止血药,并配合补血以纠正贫血

(2)按年龄阶段论治:由于“经本于肾”,“经水出诸肾”,月经病的治疗原则重在治本以调经。故对青春期尤其是生育期患者的复旧目标,主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫轴,以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用以补肾为主的中药人工周期疗法,即经后期滋肾养血,促进卵泡生长发育,经间期补肾活血促排卵,经前期调补肾阴阳和补肾疏肝以维持黄体功能,行经期活血化瘀通经,进行序贯治疗,一般连用3个月经周期,可望恢复或建立正常的月经周期,有的可建立或恢复排卵功能,有生育要求者达到经调子嗣而病愈。对围绝经期崩漏患者排除器质性和恶性病变后,以健脾养血善其后为主。

(3)按盈虚消长规律论治:根据月经产生是肾阴阳转化、气血盈虚变化的结果,经后冲任血海空虚,多从止血后开始以滋肾填精,养血调经为主,常选左归丸或归腎丸或定经汤等先补3周左右,第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用活血化瘀通经,多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法。同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。

(4)中西医结合论治:根据病情可采用中药结合激素治疗。对于更年期崩漏患者,尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤健脾益气养血善其后。

(5)手术治疗:对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏,或已经诊刮子宫内膜病理检查提示有恶变倾向者,宜手术治疗,手术方法分别为宫内膜切除术或全子宫切除术等,以免后患。

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