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活体检查报告单书写-专科医师培训

相信很多参加专科医师培训的朋友都非常想了解检查报告单应如何书写,为了帮助大家了解,医学教育网小编搜集整理了以下内容,希望对您有帮助!

应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述,有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种:

明确病理诊断

即诊断结果肯定无疑。如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死,子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级,皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌,溃疡型幽门腺癌等等。

病变符合或可符合某种疾病

即组织形态上有相当根据,但病变的特殊性不足以肯定诊断,须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风,建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。

疑以某种疾病的可能性较大

形态上有一定根据及疑似处,但诊断不能肯定者,只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变,癌疑”:“鼻咽部恶性肿瘤,未分化癌可能性大,但网状细胞肉瘤难完全排除”。

否定诊断

临床上有一定证据提示某种疾病的可能,但在病理形态学上缺乏依据。

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