医学教育网中级主管护师：《答疑周刊》2016年22期

【外科护理学】

【问题】烧伤面积？

【解答】成人体表面积中国九分法

【内科护理学】

【问题】体位引流知识点，老师帮忙总结一下？

【解答】体位引流

（1）引流宜在饭前进行，早餐清醒后立即进行效果最好，如需在餐后进行，应在餐后1～2小时进行，引流前向病人解释引流目的及配合方法。

（2）依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。

（3）引流时间可从每次5～10分钟加到每次15～20分钟，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳痰，同时叩患部以提高引流效果。

（4）引流完毕予漱口并记录引流出痰液的量及性质。

（5）引流过程中注意观察病情，若病人出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；痰量较多的病人引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量同时涌出过多而窒息；患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。

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【问题】什么是吸气性呼气性呼吸困难？

1、吸气性呼吸困难：常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。如肿瘤、气管异物、喉头水肿等；

2、呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。

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【问题】老师能把妇产科、内科的疾病突出临床表现和重点检查手段总结一下吗？

【解答】【急性盆腔炎辅助检查】

1.宫颈或阴道分泌物检查 有淋菌和（或）结核菌感染。

2.血液检查 血沉增快，白细胞增高，C反应蛋白增高。

3.影像学检查 有盆腔或输卵管积液、输卵管卵巢肿物。

4.后穹隆穿刺 怀疑盆腔脓肿时行此项检查。

【宫颈糜烂辅助检查】

1.阴道分泌物悬滴法 显微镜下找滴虫，及多形核白细胞。

2.宫颈分泌物涂片检查 行革兰染色查找淋茵，此法女性病人的检出率低。

3.培养法 阳性率较高，同时可做药敏实验。

4.聚合酶链反应（PCR） 此方法灵敏度高，特异性强，是检测和确诊淋病奈氏菌感染的主要方法。

【宫颈刮片细胞学检查】

（1）已婚妇女每年一次宫颈癌筛查。

（2）宫颈及宫颈管炎症需除外恶变者。

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【功能失调性子宫出血】

辅助检查

1.妇科检查 盆腔检查无器质性病灶发现。

2.诊断性刮宫（简称诊刮） 通过诊刮达到止血及明确子宫内膜病理诊断的目的。

3.宫腔镜检查 可直视病变部位取活检以诊断宫腔病变。

4.基础体温测定 了解有无排卵。

5.宫颈黏液结晶检查 判断有无排卵。

6.阴道脱落细胞涂片检查 可了解有无排卵及雌激素水平。

7.激素水平测定 测定血清孕酮值，了解有无排卵；测定血催乳素及甲状腺素，可排除其他内分泌疾病。

1.妊娠试验 用免疫学方法测定受检者血或尿中hCG含量，协助诊断早期妊娠。

2.超声检查 是检查早期妊娠快速准确的方法。用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的主音，胎心率多在120～160次/分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠1周时。

3.黄体酮试验 每日肌注黄体酮20mg，连用3～5日，若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。停药后3～7日内出现阴道流血，排除早孕可能。

4.基础体温测定 双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降者，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。

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【各种阴道感染的治疗方法】

滴虫阴道炎

若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。确诊后，治疗原则为杀灭阴道滴虫，恢复阴道正常状态，防止复发。此症常在月经期后复发，治疗后应在每次月经干净后复查1次，连续3个月经周期均是阴性称治愈。夫妻双方要同时治疗，切断直接传播途径。

1.局部治疗 先用0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高锰酸钾溶液阴道灌洗，每日1次，7～10日为一疗程。然后阴道用药，如甲硝唑等，置阴道穹隆部，10日为一疗程。

2.全身治疗 口服甲硝唑400mg/次，每日3次×7日。偶有胃肠道不良反应，妊娠期、哺乳期妇女慎用。

护理措施

1.做好卫生宣传，积极开展普查普治。

2.保持外阴清洁、干燥，避免搔抓外阴以免皮肤破损，病人用物应煮沸消毒5～10分钟以消灭病原体，避免交叉感染。

3.指导病人用药的方法，口服甲硝唑可有食欲减退、恶心、呕吐、头痛、皮疹、白细胞减少等不良反应，一旦发现应停药。阴道灌洗要注意温度、浓度、方法。

4.治疗期间禁止性生活。

5.甲硝唑能通过乳汁排泄，哺乳期妇女在用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。

6.嘱病人坚持治疗及随访，直至症状消失。

7.已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。

外阴阴道假丝酵母菌病

治疗原则

1.消除病因 积极治疗糖尿病，长期应用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇者应停药。

2．阴道用药制霉菌素栓剂、克霉唑栓剂、咪康唑栓剂置于阴道内。每晚1粒或1片连用7～10日。

3.阴道灌洗 用2%～4%碳酸氢钠阴道灌洗或坐浴，每日1次，10次为一疗程。

4.全身用药 伊曲康唑200mg/次，1次/日，连用3～5日。

护理措施

1.加强健康教育，积极治疗糖尿病，正确使用抗生素、雌激素，避免诱发假丝酵母菌阴道炎。

2.每日清洗外阴、更换内裤。切忌搔抓。内裤应煮沸消毒。

3.阴道灌洗注意药液浓度和治疗时间，温度一般40℃。

4.孕妇要积极治疗，否则阴道分娩时新生儿易被传染患鹅口疮。

5.假丝酵母菌阴道炎常在月经前复发，治疗后应在月经前复查白带。对复发病例应检查原因。

6.对有症状的性伴侣应同时进行治疗，无症状者无需治疗。

老年性阴道炎

治疗原则

1.增加阴道内酸度抑制细菌生长 用0.5%醋酸或1%乳酸阴道灌洗，每日1次。灌洗后局部应用抗生素。

2.增加阴道抵抗力 全身用药可口服尼尔雌醇或小剂量雌激素。局部用药可阴道涂抹雌激素软膏。乳腺癌和子宫内膜癌病人慎用雌激素制剂。

子宫颈炎症

慢性子宫颈炎以局部治疗为主，在治疗前需常规做子宫颈刮片甚至活组织检查，排除早期宫颈癌。

1.物理治疗 是宫颈糜烂最常用的有效治疗方法。治疗方法有激光、冷冻、微波疗法等。宫颈腺囊肿也可用物理治疗。治疗时机是月经干净后3～7日之内。

2.药物疗法 适宜于子宫颈糜烂面小、炎症浸润较浅者。现在多用康妇特栓剂每日放入阴道一枚，连续7～10日。也可用中药治疗。宫颈黏膜炎局部治疗效果不佳需全身治疗，治疗前取子宫颈管分泌物做药物敏感试验，根据结果采用抗感染药物。

3.手术疗法 宫颈息肉可手术摘除。

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呼吸系统 肺部体征

慢性支气管炎

急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。

慢性阻塞性肺气肿

早期仅有慢性支气管炎体征。典型肺气肿病人的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界下移，心浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。

支气管哮喘

发作时双肺呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但当哮喘非常严重时或轻度哮喘时，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸（silent chest）。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

慢性肺源性心脏病

肺、心功能代偿期

有不同程度发绀和肺气肿的体征。偶有干、湿啰音，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。

肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）

1.呼吸衰竭 ①症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；②体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

2.右心衰竭 ①症状；气促更明显，心悸，以及消化道淤血症状，如食欲减退、腹胀、恶心等；②体征：发绀更明显，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

支气管扩张症

早期可无异常肺部体征。典型变化为病变部位持续存在湿啰音，部分病人有杵状指（趾）、贫血。如合并肺炎、肺脓肿、肺气肿等则出现相应的体征。

肺炎

早期肺部无明显异常体征。肺实变时，触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音等实变体征。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

支原体肺炎

体征多不明显，与X线征不相称。可有肺部干、湿啰音，无管状呼吸音。

肺结核

多数无阳性体征。干酪样肺炎时，可有实变体征。结核性胸膜炎有胸腔积液体征。

肝癌

1.实验室检查 甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

2.影像学检查 B型超声检查：能发现直径为2～3cm或更小的病变，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

CT和MRI检查：可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。

3.肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。肝血管瘤禁止采用该项检查。

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糖尿病辅助检查

1.尿糖测定 尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索。

2.血糖测定 空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后2小时血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可诊断为糖尿病。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。

4.糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近2～3个月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。

5.血浆胰岛素和C肽测定 有助于了解胰岛β细胞储备功能。

空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。

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【呼吸系统疾病X线改变】整理如下：

慢性支气管炎

X线检查 可见肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

慢性肺源性心脏病

X线检查 除肺、胸基础疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。

支气管扩张症

X线检查 可见一侧或双侧下肺纹理增多或增粗，典型者可见不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。高分辨率CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变，目前已是主要诊断方法。

肺炎链球菌肺炎

X线胸片 早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

肺炎支原体肺炎

肺部X线分为4种改变：1）肺门阴影增浓为突出表现；2）支气管肺炎改变；3）间质性肺炎改变；4）均一的实变影。

哮喘

X线检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染时，可见肺纹理 增加和炎性浸润阴影。

胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。

原发性气胸常规X线检查，肺部无显著病变，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的气胸称为原发性气胸。

X线检查是诊断气胸的重要方法。X线胸片可见患侧透光度增强，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状。如胸腔有积液或积血，可见气液平面。

急性呼吸窘迫综合征

X线胸片 早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之 出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合 肺水肿的特点，快速多变；后期可出现肺间质纤维化的改变。

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【溃疡辅助检查辅助检查】

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查 是确诊消化性溃疡的首选检查方法，是评定溃疡的活动程度、有无恶变以及疗效的最佳方法，并能通过活检管道取活体组织作病理检查。

2.X线钡餐检查 适用于胃镜检查有禁忌或者不接受胃镜检查者，发现龛影是诊断溃疡的直接证据，对溃疡有确诊价值；局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部变形均为间接征象，仅提示有溃疡的可能。

3.幽门螺杆菌检查 因为此项检查对消化性溃疡治疗方案的选择有指导意义，已将该检查列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。采用活体组织做尿素酶试验，细菌培养，组织涂片等侵入性方法，还有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查等非侵入性方法。

4.胃液分析 胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低，十二指肠溃疡胃酸分泌过多。一般仅在疑有促胃液素瘤时作鉴别诊断用。

5.大便隐血试验 活动期消化性溃疡常有少量渗血，大便隐血试验呈阳性，但应注意排除假阳性。

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【肺结核检查】

辅助检查

1.痰结核菌检查 是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。

2.影像学检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺部病变。

3.结核菌素试验 测定人体是否受过结核菌感染。目前多采用PPD。通常取0.1ml，即5结素单位（TU）于左前臂屈侧中、上1/3交界处作皮内注射，注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm或不足20mm出现水疱、坏死为强阳性。结核菌素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。

结核菌素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。

4.纤维支气管镜检查 对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。

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【系统性红斑狼疮】最有意义的实验室检查是抗双链DNA抗体阳性。

系统性红斑狼疮的实验室检查及其他检查自身抗体

①抗核抗体（ANA）敏感性为95％，但特异性差；

②抗双链DNA（ds-DNA）抗体特异性高达95％，敏感性仅70％，对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大，本抗体滴度高者常有肾损害；

③抗Sm抗体特异性高，但敏感性较低。

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【肾病综合征诊断依据】

（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血浆白蛋白低于30g/L；（3）水肿；（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需。

（一）尿常规：尿中除有大量蛋白外可有透明管型或颗粒管型有时也可有脂肪管型Ⅱ型：离心尿红细胞＜10个/HP；Ⅱ型＞10个/HP

（二）选择性蛋白尿及尿中C3FDP测定：Ⅰ型为选择性蛋白尿尿C3及FDP值正常Ⅱ型为非选择性蛋白尿尿C3及FDP值往往超过正常

（三）血生化检查：除血浆总蛋白降低外白/球可倒置血胆固醇Ⅰ型增高Ⅱ型可不增高

（四）血沉增速：常为40-80mm/h,血沉增速多与浮肿相平行

（五）蛋白电泳：α2或β可明显增高α1γ球蛋白多数较低

（六）肾功能检查：Ⅰ型正常Ⅱ型有不同程度的异常

（七）肾活体组织检查：可通过超微结构及免疫病理学观察以提供组织形态学依据

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