日前，“规培医生手册：消化科经典药物临床应用之PPI使用25大答疑”正式发布了，为方便大家查看，医学教育网特地为大家整理了以下信息，详细内容如下：

PPI使用答疑

1、服用甲泼尼龙片30mg，qd，疗程三个月，是否需要同时给予PPI预防溃疡？

答：目前对于使用糖皮质激素的人群是否应用PPI预防胃黏膜损伤相关的指南并没有直接的证据，但是依据外源性糖皮质激素导致溃疡作用的这个危险因素可以这样建议，对于使用糖皮质激素联用非选择性的非甾体抗炎药的人群，无论你给何种剂量都应该给予PPI预防胃粘膜损伤。另外对于给药剂量（以强的松）为例，大于0.5mg/kg/d的人群或者长期服用维持剂量2.5-15mg/d的人群，应该密切关注他的胃肠道出血的症状，必要的时候也给予PPI.根据患者的胃粘膜损伤的情况的停止使用PPI暂时还没有找到有明确依据。

2、几种PPI的抑制胃酸强度有比较资料吗？

答：应该说艾司奥美拉唑对胃酸分泌的抑制作用明显高于其它PPI，雷贝拉唑的解离指数PKa是5，兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑的PKa分别为3.9、4.0和3.8.PKa越高，那么它的离子型浓度就越高，PKa相差1就提示在壁细胞当中PPI的聚集浓度呢，有可能高出十倍，而聚集浓度越高，就说明PPI对细胞有更好的抑酸效果，起效也更快。

3、反流性食管炎使用雷贝拉唑或艾司奥美拉唑唑bid，怎么点评。反流性食管炎的指南提到PPI可以一天两次。

答：根据2014年中国胃食管反流病专家共识，认为PPI是胃食管反流病治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可以改用双倍剂量。一种PPI无效可以尝试用另一种PPI，在使用双倍剂量的PPI时，可以分成两次，分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示，这样的给药方式与早餐前一次服用双倍剂量的PPI相比能更好地控制胃内pH值。

4、PPI主要用于最广泛的是什么病

答：一般来讲，PPI有三个强适应症，一个是消化性溃疡，一个是上消化道出血，还有一个是卓-艾综合症。

5、禁食状态可以用PPI，那转为流质需要立即停还是可以继续用一两天？

答：首先禁食状态不是用PPI的必须指征，短期禁食时不需要用PPI的。那么假设有PPI的使用指征，转为流质是不是能够停用，这个根据2015应激性溃疡的指南里对停药指征关于营养方面内容提到，如果病人能够耐受肠道营养的话，那就可以停用。如果患者存在一个高酸分泌的情况，比如说他做的是一个头颅手术或者有严重的烧伤且烧伤面积比较大的这种患者呢，这个时候建议你PPI用到可以经口进食满足所有营养需要的时候再停药。

6、骨外科医生只要应用了非甾体抗炎药就选用质子泵抑制剂或者H2受体阻断剂预防胃溃疡，与医生沟通，就说吃那么多天非甾体抗炎药，谁敢不开护胃的？该怎么反馈这个问题？

答：可以借鉴一下2009年美国胃肠病学院非甾体抗炎药物溃疡并发症预防指南，这个指南呢，它是将非甾体抗炎药物溃疡并发症的风险的分为高风险、中风险和低风险，认为高风险的患者时需要PPI预防的，中风险的患者，如果有一到两个危险因素呢，也是可以用PPI来预防的，如果是低风险的，而且没有危险因素，那么不需要加用PPI.

7、奥美拉唑可以滴入吗，其他PPI药物呢，可以吗？

答：奥美拉唑有一点特别，它在市场上有两种不同的剂型，虽然都是注射用的剂型，但是它一种是可以静脉滴注的，一种是只能静脉推注的。那么这两种药物它所加入的赋形剂是不同的。静脉滴注这个奥美拉唑的赋形剂里面加入了氢氧化钠和EDTA，所以可以保证他在短时间就是三十分钟左右的这个时间内，它还是稳定的，但是静脉注射的剂型赋形剂里面就有没有EDTA了，所以只能静脉推注。那么其他的PPI可以根据药品的说明书，推荐静脉推，那就静脉推，推荐静脉滴就静脉滴，PPI性质不稳定，所以只能根据说明书。

8、如果手术未涉及胃肠道，也不需要禁食很久，是不需要使用PPI吧？

答：手术是一个应激源，但是重大手术才有可能使用PPI这个指征，还要看这个病人是不是有高危因素，如果手术只是一个小手术，而且病人很快会恢复进食，那么是不需要使用PPI的，因为吃进去的食物就可以中和胃酸。

9、预防应激性溃疡如何选择品种？

答：应该说目前我们在市场上的所有PPI都是能够达到预防应激性溃疡这个目的的，那么这个主要取决于PPI的价格因素，在同样疗效的情况下，当然是价格越低越好。

10、PPI在手术患者预防应激性溃疡的疗程多长？

答：这个是没有明确的定论，一般来讲，我们评估一下病人认为：综合出血的风险降低了，术后可以耐受肠内营养，临床症状明显有好转，或者从ICU已经转入普通病房，那么这时候就可以停药了。

11、对于外伤患者有一些基础疾病，是否有使用PPI的指征？

答：对病人在手术前或者手术后做一个评估。如果符合一个高危因素或者符合两种高危因素，有这些指征的话是可以使用PPI的，如果只是一个一般手术，然后术后又没有禁食或者很快就恢复禁食，那就不需要使用PPI来预防。

12、奥美拉唑针可以长期使用吗？

答：肯定是不可以的，首先要有指征才可以使用PPI，而且PPI的使用也是主张短疗程，达到治疗目的应该尽快停药，因为长期使用会造成一些不良反应。

13、为什么围术期质子泵抑制剂奥美拉唑标准剂量静脉用药的剂量比口服的剂量还大？

答：奥美拉唑的标准剂量在口服是20mg，但静脉制剂没有20mg的，从经济学角度出发是没有必要浪费半支的，所以静脉40mg，其实这个剂量没有指南来明确，都是我们在实践中自己探索的，所以要考虑实际情况。

14、如何看待上消化道出血患者的PPI使用？上消指南推荐负荷剂量80mg艾司奥美拉唑，后续维持治疗。这时候需要考虑药物的稳定性问题么？

答：目前还没有专门的关于艾司奥美拉唑稳定性的研究报道，根据该药中文说明书（耐信，阿斯利康），静脉滴注是用NS注射液100ml稀释后30min内滴注完毕，但也指出，用规定溶媒稀释后的液体在30℃以下，12小时内可以使用，而8mg/h持续泵入的话，40mg艾司奥美拉唑5小时就可滴注完毕，所以稳定性是有保障的。

15、BNP高，比如6000多的患者需要用PPI吗？

答：BNP应该是脑钠素吧，一个评价心衰的检验指标，如果考虑患者存在心功能不全，而又必须使用PPI，可以换用静脉注射制剂，减轻患者液体负担。

16、妊娠和儿童使用奥美拉唑比较安全。

答：PPI主要用于成人酸相关疾病的治疗，说明书对于儿童使用没有研究数据。但在实际工作中，如果碰到儿童需使用PPI，的确是用奥美拉唑比较多，我们临床也有使用，如果查国内文献，也会发现这个特点。所以对于儿童用PPI的治疗，首先应该明确指征，目前有很多医生盲目给儿童做13C呼气试验，阳性就给儿童抗HP治疗，就会使用PPI，这一点在新发布的第五次幽门螺杆菌治疗共识里面提到这种做法是不够严谨的。其次如果确需使用PPI可考虑选择使用经验比较多的药物，如奥美拉唑，剂量参考文献。对于妊娠期妇女使用PPI，目前还是参照美国FDA妊娠分级，也是首先考虑上市比较早的PPI，如奥美拉唑和兰索拉唑，奥美拉唑分级为C，兰索拉唑分级为B，可以考虑选用兰索拉唑。新上市的PPI使用经验少，建议不要选。

17、胃酸分泌有一种夜间酸突破现象，可以睡前加用H2受体阻滞剂一剂。

答：夜间酸突破现象的确可以加用H2RA，特别是第一代PPI对这一现象的控制的确是不太好，但是新一代PPI在这方面的控制已经改善了，以后的PPI新品也以夜间酸突破为一个研究突破点，以后是有可能完全控制这一现象的。

18、PPI作为抑酸的最后一步，那还有必要联用丙谷安吗？

答：丙谷胺是胃泌素受体拮抗剂，抑制胃泌素引起的胃酸和胃蛋白酶分泌，是抑制的三条受体泌酸通路中的一条，与PPI相比只是作用于中间通路，单用PPI即可，不需联用。

19、重型慢性乙肝是否有指征应用PPI？

答：重型慢性乙肝如果病毒载量高应该是抗病毒治疗，但如果已出现肝硬化，且肝硬化已出现肝功能减退，引起的消化不良症状，可以使用PPI.

20、预防SU选择H2受体阻滞剂效果挺好，经济，可以替代质子泵，可临床不容易接受这样的建议，该怎么采取措施？

答：对于预防应激性溃疡药物选用的问题，PPI的确是首选，这一点很明确，H2RA是次选，也是有效的，但用哪个临床都没有错，所以我们药师也很难勉强临床，因为我们只能指出有绝对错误的地方。经济性的问题可以有其他途径来管控，比如医保费用的考核与控制，临床路径病例的总费用控制等。

21、肾功不全如何选择PPI？

答：PPI经肝代谢后主要经肾排泄，根据文献，肾功能异常甚至肾衰竭患者中，药动学无明显变化，所以一般不需要调整剂量，但对于存在肾功能不全和老年患者，使用时可以加强不良反应监测，有异常及时处理。

22、为什么艾司奥美拉唑可以和氯吡格雷联用，而奥美拉唑不行？个人认为CYP2C19的代谢还是比较多的

答：艾司奥美拉唑经CYP2C19酶代谢的量与奥美拉唑相比减到了73%，这个量看上去好像还是挺多的，但是就是这么一点减少的量却在实际使用中发生了明显变化，已有很多文献表明不同代谢型患者应用艾司奥美拉唑后24h胃内pH值的中位变异度明显低于奥美拉唑，也许这就是质变与量变的差异吧。

23、胃酸分泌有昼夜节律性，对于夜间酸突破的应该什么时候服药

答：可以睡前加用H2受体拮抗剂。

24、消化道出血的患者使用PPI有优劣比较吗？

答：注射剂型目前艾司奥美拉唑作用最强。

25、胃酸是持续分泌，且呈昼夜变化，那么这个服用时间怎么交待患者呢？

答：静息泵在夜间完成新陈代谢，所以晨起时是新生活性泵比较多的时候。对于一天一次口服PPI的患者，早上服用是最好的。由于PPI本身作用的限制不能完全控制24h胃酸分泌，所以会有晚上症状明显的情况。可以通过增加PPI服用的次数来改善，也可以换用抑酸维持时间更长的PPI.

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