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基于实践的住院医生教育

对住院医生的教育方法不同于在校学生，也不同于职工。在协和，主要采取的是结合实际工作进行讨论的形式，或是认领一个问题，进行文献和病例检索后综合分析 并做报告。

林必锦说：“我们对于这种学术座谈会印象深刻。我离开协和以后，曾遵循这种方法，继续进行学习。天津早年没有图书馆，我就常常托人到协和图书馆代借书刊， 两星期后又托他代还。我就是用这种方法自学的。”

老协和经常会有各种学术报告，比如内科的斯乃博教授在 10 号楼 223 室讲课，总 是座无虚席。生理学家坎农和卡尔森教授、胸外科前辈埃乐斯教授都到协和来做学术 报告。医院内一有尸检，全院各处的灯号就会打出“444”，医生们看到这个灯号，就 去看尸检结果。在太平洋战争爆发前，医院的尸检率达到死亡例数的半数以上。

住院医生还参加各种类型的查房，这是实际学习的好机会，具体包括：1）责任医生查房：直接负责病人的实习医生、住院医生定时查看自己所管的病人；2）病房主 治医生查房：每天例行查房，检查病情，检查住院医、实习医的工作，提出修改意见， 结合实际病例进行床边教学，是言传身教、影响下级的重要一节；3）住院总医生查房： 在全科范围内重点查房，通过查房指导住院医、实习医处理危重和疑难病人，结合病例床边教学 .也可以是科内跨病区的查房 ，不同病区的住院医相互学习 ；4 ）科主任查房 、科内大查房：结合病房实际，进行专业内的诊疗方案的讨论教学。要求在科主任查房时， 住院医生哪怕是头一天刚接班，也必须熟悉病情，流畅地把病历背出来；5）全内科或 全外科等全院性大查房：对特殊病例、跨学科病例的讨论，以进行教学。

除了查房之外，还有各种临床讨论会。比如术前、术后讨论会，出院病历讨论会， 死亡病例讨论会，疑难病例讨论会。在这些讨论会上，用随诊的结果和手术结果来检 验自己原来的判断是否正确，总结吸取教训。

全院的临床病理讨论会也是理论联系实际的学习好机会。张孝骞曾在他的日记中 多次提到“临床病理讨论”（简称 CPC）：

1983年3月2日，下午CPC一例罕见的嗜酸细胞性肠炎，生前诊为淋巴瘤。病变主要在小肠，肠壁浸润增厚，引起狭窄（生前有不完全性肠梗阻）， 蔓延至系膜，也有黏膜溃疡。此外肝、脾、膀胱、淋巴结都有嗜酸细胞浸润。未提及心、肺情况。

1984年10月10日：下午参加全院CPC，一例肺腺癌，已有广泛转移， 有两次脑栓塞（都是中脑动脉栓塞），第二次发生后死亡。栓子来源为非感性心内膜炎的赘生物。诊断过程比较曲折，病理改变相当典型，很具教育意义。医大学生首次参加 CPC，我做了简要说明，着重在 CPC 的重要意义， 并略谈了 CPC 的创建历史。

1984年12月26日：下午参加全院CPC，一例胰岛瘤病人，血清VID， Somatostatin，前列腺素（PGE），胰高糖素都高，特别是生长抑素，患者有腹泻、低钾、胃酸缺乏综合征 ；同时血脂升高，胆囊增大，又似与胰高糖素 有关。患者死于肝转移，肝内上述激素含量更高。此例，临床和讨论会水平 都很高，我建议及早写出登中、英文杂志。

住院医生除了“学”之外，还有带教实习医生的任务，在“教”中又增加了“学”。作为教学医院的协和医院，“治病救人”和“教书育人”是并行的两个永恒主题。谈到 协和育才之路，方圻教授和戴玉华认为：“出成果”和“出人才”这两个是紧密联系在 一起的，只有重视“出人才”，才能不断“出成果”。

老协和对住院医生的教学工作要 求也很严，要负责给实习医生改病历，床边带教如何采取病史、体格检查和如何进行 各种技术操作。晚查房是住院医生的教学园地，这时，他要结合病人提问、讨论、讲解， 教给实习医生如何值班、如何处理紧急情况、如何开医嘱。

在住院医生这个培训阶段，那些积极参与、认真思考的医生，成长就会很快。在技能之外，他们还开始进入病房的管理角色，开始技能之外的交往、协作、医护配合。

住院总医生是协和住院医生“宝塔尖”制度的尖端，责任最重，工作最辛苦，锻炼也最全面。这是一个令人羡慕的职务，在一年的任期之内，他是直接在科主任领导下工作的，帮助科主任安排全科教学，包括教学巡诊、临床示教、临床病理讨论会， 安排全科大巡诊，陪同主任去各病房会诊，负责指导全科的助理住院医生和实习医生。在这一年中，他能全面提高业务和医疗行政能力，是科主任的得力助手，人称“下班后的主任”。

在 1937— 1938年担任内科住院总医生的王季午说：“作为住院总医生，不但对自己要以高水平严格要求，以身作则，做出表率，而且对各级住院医生和实习医生也要 加强指导和培养，使整个医生队伍呈现出高水平的阵容。”

在 1936— 1937 年担任内科住院总医生的邓家栋回忆：在内科每周一次的大巡诊之前，“住院总医生要从各专业组1、各病室选出具有某些特点的病例，经主治医生同意、内科主任认可，先行公布”。

“当我还是住院总医生时，大巡诊后常要陪送内科主任狄瑞德教授返回办公室，在办公室他总要问我对大巡诊有何评论，实际上也是在考验我。针对我的意见和问题， 他会说出他的看法。他对会上的发言者，特别是青年医生，例如报告病例的实习医生 和参加讨论的其他人的表现，有表扬，有批评。这对我常常也是很有教益的。”

1933— 1935年，在协和妇产科当过两年住院总医生的林崧大夫日后说：住院总医生的生活真是辛苦、劳累，但正是这种严格的训练“使我在以后的几十年中，能够自如地应付繁重的临床工作”。

曾任外科住院总医生的吴英恺说：“任住院总医生的第一年，工作负担沉重，但也确能得到全面扎实的锻炼和考验。经过这一年，在临床外科训练上来讲，真好比过了 黄河，越过了长江，无论急病、慢病的处理，总是胸有成竹，手有技巧，成为一个既 有独立工作本领，又有发展前途的外科医生。”

后来，吴英恺在自传《学医行医传医七十年》中传授自己的为医经验：“外科医生学习的重点之一是手术。我在做实习医生、住院医生的年代，对自己做手术的欲望不大。但在做器械士及第二助手以至于后来担任第一助手时，我注意术者如何决策，如何一步一步地操作，从中看到、学到许多基础原则和技术方法，特别是在发生意外困难时， 如何突破难关，化险为夷，其中学问很大。

对于较复杂的病情，我在初学时期多请上级医生手术。当我做完住院总医生的时候，我个人的手术记录在同年代同行中可能是为数较少的一个。但是担任主治医生时，我在手术方面，不但感到困难较小，而且经我手术的病人，不管是胃肠肝胆手术，还是乳腺、甲状腺手术，患者恢复之顺利和并发症发生率之低，使同行们感到惊异，也得到科主任的格外信任。从中我悟出一条， 多看、多思、多帮，最后达到多能。“

“学手术不掌握规律，不练基本功，只想多当术者，早当术者，违反了学习和实践的规律，其后果是手术原则掌握不准，技术操作不精，终身不能成为上乘的外科专家。” 对于吴英恺这条经验，如今一些年轻医生并不能理解。

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