住院医师规范化培训中如何保障医疗安全，这个问题是医疗行业普遍思考的问题，美国华人医师张文刚谈住院医师硬知识和软知识等的培养，具体内容如下：

住院医师独立工作和监管如何统一，也就是如何放手让住院医师干活，而又保障病人安全。 这个问题应该放在医疗安全的层面上考虑。 医疗安全是一个系统问题，医生只是其中一环。记得美国国会曾有研究报告指出， 医疗事故的发生90%是因为系统性错误， 真正属于医务人员忽玩职守是少数，医疗安全主要靠体制保障， 以防范系统性和偶发性医疗事故。我们可以从医生开出处方到药用到病人身上来看看这个体系。

首先，是住院医师，特别是R1本身的质量。美国医学生培养十分强调尽早接触临床，接触病人，病史采集查体及病历书写的训练在医学生阶段已经完成，一个个当住院医师时已经相当自信老道，让带习老师省心放手。

医生的知识可以分为两大部分， 我称之为硬知识和软知识。 硬知识包括医学院常规要修的解剖， 生理， 生化， 病理的基础科学， 直到内， 外， 妇， 儿， 精神病学， 预防医学等临床学科，没有这些知识的武装就不能成其为医生， 根本就不能看病； 软知识是人文科学， 包涵广泛， 如医学伦理道德法律， 语言艺术， 沟通技巧， 乃至个人的社会生活背景知识， 等等。 其中， 最重要的，是医德培养和医患之间的沟通技巧。 一个医生软知识如有较大缺陷， 其硬知识很难发挥到极至。他也许能看病， 但多半医不好人。 国内的医学教育， 不是没有医德， 医学伦理教育， 但不像美国这么细致具体实用。医生培训到位，由于医生差错导致事故的可能性自然减少，但医疗的每一环节都可能出差错，必须层层设防。医学/教育网搜集整理除了医师因素，有两个环节特别重要， 一是药房药师， 一是护士。

美国药师的任务不单是准确无误地照处方发药， 还为医生处方把关。比如， 医生不慎为有青霉素过敏史患者开出青霉素类药物， 或没有根据病人肾功调整剂量时， 药师都会与医生联系更改处方，甚至拒绝发药。如果处方有误，药师不查，出了事药师也脱不了干系。

护士是医嘱的执行者，与医生相比，护士有更多的时间接触病人，所收集的病情反馈给医生，有时对诊断治疗起决定性的影响。护士是医疗安全的最后屏障，错误的医嘱过了这一关则再无阻拦。美国护士有拒不执行不合理医嘱的权利。美国护士从护校毕业后，要考牌照，然后才能够找医院做Intern， 即实习护士，之后考得州政府颁发的执照才能够工作。美国的护士等级森严，Licensed Practical Nurse （LPN）执照护士等级最低，从事打针发药等基本护理工作，不做病情评估，不能静脉注射，需要在RN （Registered Nurse） 指导下工作。美国护士多是RN，不少人拥有四年制大学学士学位。更高级护士要经过另外1-2年学习拿到研究生学位，才能从事助产士，麻醉护士等更专门的工作，或者经过专门培训，成为理疗，语言吞咽，人工肾透析，手术麻醉及心导管内窥镜等专科护士。不要小觑这些中等专业技术人员，没有他们，医疗机器的运转就有缺陷。

美国经验有一条很重要：这医师，药师，或护士的等级不是年资堆出来的，而是不同阶段学院培养的结果。如果不进学校深造，LPN干一辈子还是只能当LPN而不能晋升为RN.西方人这种教育体制是有传统的。众所周知，美军不搞拔将帅于行伍，所有的军官都是军校培养。这是因为经验不能代替必要的理论学习。护士当久了，自然见多识广，有不少临床经验，但不经过进一步理论学习，不可能蝉蜕成合格医生。这种保证各级专职人员水平的体制，为国家强盛之必不可少，值得学习借鉴。

系统错误就包括临床医学教育不到位，医务人员普遍性的素质低下， 这医疗差错就很难避免。但一般而言，医务人员差错多半是偶发性，如果系统正确，大多数不至于造成危害，为什么美国医院敢于放手让住院医师干活，就是因为他们的体系有很强的纠错机制，包括护士，药房，和前面说的住院医师轮转架构。我们可以把中美两国医疗体系分解成多个子系统进行比较，包括：1）医学生培养，中国医学生少了四年premed；2）住院医师，長期以来，中国住院医师是有名无实不规范；3）专科医生阶段同样是规范化培训问题。很可惜我没有走完这个过程，没有发言权；4）医院服务。主要是管理和个中人员素质修养问题；5）从医院到家之间的医疗服务，所谓stepdown，中国基本缺如；6）第三方支付/保险。美国最糟和最发达，最笨和最聪明的做法都交汇在这里。中国则曾经是穷国的榜样；7）护士；8）辅助人员，ST，PT，OT，RT等，中国几乎没有：9）药房体系。我看是中国体系中最弱一环最短一板；10）医疗相关法律法制法规，律师服务体系。最后，全民的健康素养。其他的我不敢说，单就临床普通内科医生培养这一条，美国的经验值得学习，甚至照搬。中国也有自己好的地方。比如，中国的大大小小医院，每天早上雷打不动早会交接班就是美国没有的，如果要学习美国轮转方式，以小组为单位活动，这个早会制度最好不要搞丢了。

中国已经基本完成向市场经济转型，正在建立和完善相应的社会保障体系。这方面，美国人经验老道了，好的坏的都值得研究。不好的，注意不要重蹈覆徹，好的不妨实行拿来主义。但说千道万，把医生培训好，仍然是建设一个良好医疗保健体系的根本。十年树木，百年树人，十分高兴现在中国已经制定规划积极行动了。