腰椎间盘突出切除术

（1）切口：下腰部中线切口长6～8cm.切开腰筋膜，患侧椎旁肌从棘突和椎板剥开，向外到关节面，以单侧椎板牵开器敞开切口。

（2）病变椎间隙定位：以手指由切口下缘向下摸出骶骨上缘，即可准确确定腰5～骶1和腰4～5椎间隙。如有怀疑时，以注射针头刺入棘突间韧带内，摄腰椎侧位片即可定位。

（3）黄韧带切除和椎板开窗：黄韧带切除应从其下缘附着部开始，以三角刀切开一小口，将一带尾线的小棉片置入硬脊膜外腔，可以防止在切除黄韧带时损伤硬脊膜和马尾神经。椎板的处理，一般腰5～骶1之间的椎板间隙较宽大，因此，在切除黄韧带后，以椎板咬骨钳将腰5椎板下缘稍加切除手术显露即可够用，而腰4～5和腰椎3～4板之间的椎板间隙，多狭小，需要将上下椎板相邻缘以咬骨钳做成圆形骨窗，有时需行半侧椎板切除才有足够显露。黄韧带靠近关节面的外侧部应尽量切除，以利神经根和椎间盘突出部的显露。此时，硬脊膜囊的外侧部和神经根均可显露出来。

（4）显露和切除突出椎间盘：使用窄的脑压板或剥离子将神经根向内侧牵（突出偏内侧时亦可将神经向外牵开），此时如静脉丛出血，可用双极电凝止血，或以两个带尾线的小棉片分别填塞到突出部的上方和下方的椎板下，也可制止出血。检查椎间盘突出时，常用镊子尖端压突出部的圆顶，可触知为软性隆起，亦可用手指尖端触诊检查，证实为椎间盘突出后，以尖刀在隆起圆顶处做一环形切开，髓核组织即可脱出，有时亦见到髓核组织经纤维环和后纵韧带的破口直接脱出到硬脊膜外腔内，以髓核钳将髓核组织取出，然后再进入椎间隙内，将髓核大部分切除，这样可以防止椎间隙内残余的髓核组织继续脱出。将破损纤维环修平，取出止血棉片，止好渗血。

中央型突出马尾神经受压时，应切除受累椎间隙上下腰椎的棘突和两侧椎板。于背中线切开硬脊膜囊，并以缝线向两侧牵开，显露出马尾神经。将马尾神经由中线分成左右两组，分别以棉片覆盖保护好，再于中线纵行切开硬脊膜前壁，用缝线将切缘各向同侧牵开，显露出椎间盘突出部。以尖刀切开突出部的圆顶，先切除突出的髓核，然后以刮匙和髓核钳进入椎间隙，将髓核大部切除，细致止血，用3-0丝线分别缝合硬脊膜的前壁和后壁切口。取髂骨片，做成“H”形，行椎板融合术。

如为远外侧型突出，有切除关节面和保留关节面的两种手术方法。尽管有些作者认为切除一侧关节面对脊柱的稳定性影响不大，但多数作者仍强调保留关节面的重要性。保留关节面法是做中线旁切口，在关节面外侧切断横突间肌和筋膜，即可找到神经根和其前方的椎间盘突出部，予以切除。

（5）缝合切口：椎旁肌、腰筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。