入   院   记   录

　　主诉：双侧鼻阻伴张口呼吸4月

　　现病史：4月前患儿无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈持续性，不完全性，夜晚加重，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气，呼吸困难，无脓涕，鼻衄，无头痛，恶心呕吐，无畏寒、发热，曾来我院门诊。作"鼻咽喉镜检查 "发现"双鼻后端新生物"，未予治疗，鼻阻逐渐加重，转变为持续性、完全性阻塞，今日来我院，门诊以"增殖体肥大"收入耳鼻喉科，患病以来，患儿一般情况好，精神好食欲佳，大小便无异常。

　　既往史：平素体健，否认有"肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾"等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无特殊。

　　个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有"疫水、疫区"接触史。无不良习惯……

　　家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史

　　体  格  检  查

　　体温 36.80C     脉搏 86次/ min   呼吸 22次/ min   血压  15/8KPa

　　发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，双肺可闻及较多痰鸣音及喘鸣音，左侧呼吸音降低，有少许湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。

　　专科检查：

　　耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。

　　鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。

　　咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

　　咽：咽部无充血，双侧扁桃体轻度增大，悬雍垂居中，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射灵敏。鼻咽镜检查不配合。

　　喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度好，声门闭合好。

　　实验室及特殊检查

　　门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

　　最后诊断：                       初步诊断：

　　鼻咽部恶性淋巴瘤（T细胞型）      鼻咽部新生物

　　1、鼻咽纤维血管瘤？

　　2、增殖体肥大？

张医生

病　　程　　记　　录

　　2005年12月1日

　　患者张三，男性，7岁，因"双侧鼻阻伴张口呼吸4月"于2005年12月1日收入耳鼻喉科。

　　病历特点：

　　1、7岁男性

　　2、慢性病程

　　3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄

　　4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常

　　检验及其它检查结果：门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

　　诊断分析：1、7岁男性。2、慢性病程。3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄。4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填

　　初步诊断：

　　鼻咽部新生物：

　　1、 鼻咽纤维血管瘤？

　　2、增殖体肥大？

　　诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对半检查

　　2、心电图、胸片检查

　　3、 择期手术

张医生

2005年12月2日                

查房记录

　　患儿病情稳定，症状同前，术前常规检查回报无明显异常，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患儿有以下特点：1、7岁男性。2、慢性病程，3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，4、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。根据以上几个特点，诊断尚不明确，鼻咽纤维血管瘤的可能性较大，有手术指征，指示积极完成术前准备，采取手术治疗。遵嘱。

张医生

2005年12月3日              

查　房　记　录

　　患儿病情稳定，一般情况好，鼻咽部CT检查发现新生物较大，占据整个鼻咽部，并向周围呈膨胀性生长，向主任汇报后，他认为，从CT检查看，鼻咽纤维血管瘤的可能性仍较大，手术按鼻咽纤维血管瘤进行准备。指示尽快手术，术前备血1000ML，遵嘱。                            

张医生

2005年12月4日             

术　前　小　结

　　姓名：张三   年龄：7岁

　　术前诊断：鼻咽部新生物：1、鼻咽纤维血管瘤？2、增殖体肥大？

　　诊断依据：1、慢性病程，2、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，3、查体：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。4、门诊鼻咽喉镜检查 ：双侧鼻腔后端见新生物充填。

　　手术适应症及禁忌症：患儿鼻咽部新生物的诊断明确，鼻阻明显，有手术适应症，各项术前检查未发现明显禁忌症。

　　术前准备：术前检查三大常规，肝功，肾功，乙肝三对，心电图，胸片，青霉素皮试（-），普鲁上学因皮（-），备皮，术晨禁食禁水。

手术计划

　　1、 行手术日期

　　2、 手术者

　　3、 拟行术式：鼻咽部新生物摘除术

　　4、  拟用麻醉

　　5、   其它：术中注意事项：操作仔细、准确，注意止血，勿损伤耳咽管咽口等结构，术后注意事项及处理：抗感染及止血，对症处理。

　　张医生

　　手　　术　　记　　录

　　姓名：张三      科别：耳鼻喉         床号：16        年龄：7岁

　　手术日期：2005年12月5日

　　手术前诊断：鼻咽部新生物：1、鼻咽纤维血管瘤？2、增殖体肥大？

　　手术后诊断：鼻咽部恶性淋巴瘤

　　手术名称：鼻咽部恶性淋巴瘤切除

　　施手术者：张医生                         助手：王医生

　　麻醉方式：气管插管全麻

　　施行麻醉者：刘医生

　　手术经过：

　　手术程序：经口咽插管全麻成功后，患者仰卧位，肩下垫枕，头略后仰，常规消毒铺巾口腔用红汞消毒后，上开口器，用小圆刀自硬 腭后缘至悬雍垂根部作软腭正中切口，全至切开软腭，暴露鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM3，色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕，术中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。

　　术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤

　　送检标本：切除之鼻咽包块组织。

张医生

2005年12月5日             

术　后　小　结

　　于今日患儿在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术中作软腭正中切口，鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM3，色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕。术中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤，术后防出血，抗感染，对症，支持等治疗，注意保持口腔卫生，观察术区出血情况及患儿呼吸情况。

张医生

术　后　病　程　记　录

2005年12月6日               

查　房　记　录

　　术后第一天，患儿病情稳定，精神较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。

张医生

2005年12月7日

　　术后第二天，患儿病情稳定，精神稍差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食仍差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿消退，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，嘱咐患儿尽量多进食，以改善营养，促进术区愈合，同时指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。

张医生

2005年12月8日

　　术后第三天，患儿病情稳定，精神仍较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部无充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，嘱咐患儿多进食，以改善营养，促进术区愈合，今日复查血尿常规及肾功，继续抗感染，止血，对症治疗。

张医生

2005年12月10日

　　患儿一般情况略有好转，病情稳定，精神仍差，诉咽部疼痛轻，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体：双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，无异常分泌物，余未见异常，认为患儿手术后四天无出血表现，术中鼻咽部包块摘除彻底，继发出血的可能性不大，鼻腔及鼻咽部填塞物可取出，遂亲自给患儿取出鼻腔及鼻咽部填塞物，局部无出血，继续抗菌消炎，止血治疗，并给予支持治疗。

张医生

2005年12月12日

　　患儿一般情况明显好转，精神较好，咽部疼痛消失，无寒热。吐血及鼻衄，饮食改善，大小便无异常，查体：双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口基本愈合，余未见异常，停一级护理改为三级护理，停止血药，继续抗菌消炎及支持治疗。                                          

 张医生

2005年12月14日

　　患儿一般情况良好，精神较好，咽部无疼痛，饮食好，大小便无异常，查体：双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口已愈合，余未见异常，给予拆线，指示予以出院，遵嘱。                                       

张医生

2005年12月15日           　

出　院　小　结

　　患者张三，男，7岁

　　入院日期 2005年12月1日        第1次入院

　　出院日期 2005年12月15日         住院14天

　　入院诊断：

　　鼻咽部新生物？：1、鼻咽纤维血管瘤？ 2、增殖体肥大？

　　出院诊断：

　　鼻咽部恶性淋巴瘤（T细胞型）

　　诊治经过：患者因"双侧鼻阻伴张口呼吸4月"入院，入院后明确手术指征，积极完成术前检查，未发现手术禁忌，给予在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术后抗感染，止血，支持及对症等治疗，病情恢复好，术区已愈合，故予明日出院，病理诊断：鼻咽部恶性淋巴瘤。出院时情况：一般情况良好，精神好，饮食佳，大小便无异常，鼻腔通气好，夜眠佳，无打鼾，张口呼吸有改善。

　　出院医嘱：1、出院带药：

　　2、注意保持口腔卫生，出院后一周内进食流质及软食

　　3、不要受凉感冒，避免刺激，辛辣食物

　　4、尽早进行术后放化疗

　　5、门诊随访

张医生