概述

　　胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是原发于胆囊的恶性肿瘤性疾病，胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2．9％，占消化道恶性肿瘤的31．8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。胆囊癌病人的女性发病率是男性3-4倍，90％为50岁以上者。

　　病因
    胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3．3％～50％。国内大宗资料报告20％～82．6％的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54．3％～100％。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1．0，结石直径20～22mm者的几率为2．4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10％。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。此外，可能的致癌因素还有：多年以前的胆囊空肠吻合、完全钙化的瓷化胆囊、胆囊腺瘤、溃疡性结肠炎等。

　　病理改变
    一、分型胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。组织学上腺癌占80％，未分化癌占6％，鳞癌占3％，混合癌占1％。而腺癌又分为以下几种：

　　1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。

　　2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。

　　3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。

　　4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。

　　二、转移与播散胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润。有人通过手术发现在已有转移的胆囊癌患者中，约占25%-75%经淋巴道转移；有半数以上癌种可直接浸润到邻近器官，按其转移顺序依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；约1/5（13%-19%）的病人是经血行转移。胆囊癌是常见的转移途径是经淋巴转移和直接播散到肝。当癌种广泛生长超过粘膜时，也可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻。大约25%的胆囊癌可穿透播散到邻近器官，包括胃、十二指肠、结肠和腹膜。血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏。胆囊癌的病人常可在锁骨上发现增大的Virchow结节。

　　三、分期（Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，1976）：

　　Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊粘膜；

　　Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊粘膜和肌层；

　　Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即粘膜、肌层和浆膜层；

　　Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移；

　　Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移。

　　四、TNM分期（UICC，1987）

　　Tis：原位癌。

　　T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。

　　T1a：肿瘤侵犯粘膜。

　　T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。

　　T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。

　　T3：浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润≤2cm）。

　　T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm. N0：无淋巴结转移。

　　N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。

　　N1b：其他区域淋巴结转移。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有远处转移。

　　临床分期0期：Tis，N0，M0Ⅰa期：T1，N0，M0Ⅰb期：T2，N0，M0Ⅱa期：T3，N0，M0Ⅱb期：T1-3，N1，M0Ⅲ期：T4，任何N，M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1

　　临床表现

　　胆囊癌的症状取决于病变的部位和深度。早期无特异性症状，如原有的慢性胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等，少数病人因胆囊切除手术后以外发现胆囊癌。当肿瘤侵犯至浆膜层或胆囊床，则出现定位症状，主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处，有时很难与胆石病相区别。消瘦、黄疸也较常见并可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热和腹水，全身衰竭。少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内瘘；还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。