鉴别诊断
    急性阑尾炎临床误诊率相当高，如阑尾在正常解剖位置，依靠转移性腹痛、右下腹压痛、反跳痛即是诊断的可靠依据，但有一部分病例临床表现不明显，易被误诊。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。

　　一．与内科急腹症的鉴别：

　　1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

　　2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

　　3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

　　二、与妇产科急腹症的鉴别：

　　1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

　　2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

　　3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

　　4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

　　三、与外科急腹症的鉴别：

　　1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

　　2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者发病前常有高脂餐史、胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

　　3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。主要症状有下腹中部及右下腹部疼痛、压痛、腹肌紧张、白细胞升高。临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

　　4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

　　并发症

　　1.急性阑尾炎的并发症
    （1）腹腔脓肿：

　　在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。

　　（2）内、外瘘形成：

　　阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助于选择扩大引流或切除瘘管的治疗方法。

　　（3）门静脉炎（pylephlebitis）：

　　急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。如病情加重会产生感染性休克和败血症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

　　2.阑尾切除术后的并发症
    （1）切口感染：是最常见的术后并发症，未穿孔组发生率在10％以下，穿孔组可达20％以上。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。临床表现是手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。

　　（2）腹膜炎、腹腔脓肿：多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。需按照治疗腹膜炎的原则加以处理。

　　（3）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、出血性休克等症状。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。此两种情况均须立即输血补液，紧急再次手术止血。

　　（4）粪瘘：产生术后粪瘘的原因有多种，如断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质硬，压迫盲肠壁引起坏死等。一般在形成粪瘘时炎症多已局限化，故不致发生弥漫性腹膜炎。形成的粪瘘位在结肠，又不致造成水和电解质紊乱或营养障碍。一般经非手术支持治疗后瘘可闭合自愈。经久不愈时，可行瘘管活组织检查，X线瘘管造影，以查明病变性质和范围，有利再次手术切除瘘管。

　　（5）阑尾残株炎：切除阑尾时如残端太长超过1cm时，手术后残株易复发炎症，仍会表现阑尾炎的症状，应进一步行X线钡剂检查，明确诊断。症状较重时宜再手术切除阑尾残株。

　　（6）粘连性肠梗阻：由于手术损伤或阑尾周围脓液等因素，部分病人术后发生粘连性肠梗阻，特别是并发穿孔后的发生率可达5％左右。多数可经非手术治疗奏效，病情严重者须手术治疗。

　　治疗

　　一非手术治疗：

　　主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。

　　1．基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。

　　2．抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。

　　3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。

　　4．中医中药治疗。

　　二、手术治疗：

　　1、手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。

　　2、手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。

　　1）急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。

　　2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。

　　3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。

　　3、手术方法：

　　（1）麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。

　　（2）切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。

　　（3）寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。

　　（4）处理阑尾系膜 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。

　　（5）处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。

　　（6）特殊情况下的阑尾切除术1）阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。

　　2）盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。

　　3）阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。

　　预后
    急性阑尾炎经过外科治疗，预后良好。只有少数病例因治疗不及时或机体抵抗力过低，出现合并症或转变为慢性阑尾炎。

　　预防
    饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时饮食注意不要过于肥腻，避免过食刺激性食物。应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅，及时治疗便秘和肠道寄生虫。

　　护理
    1、非手术疗法的护理非手术疗法适用于单纯性阑尾炎，轻症化脓性阑尾炎及有局限化脓倾向的阑尾周围脓肿。

　　（1）病人取半坐位，禁食24～48h，以减少肠蠕动，有利炎症局限。

　　（2）静脉或肌肉注射抗生素控制感染。中药以清热解毒，行气活血和通里攻下为主。

　　（3）注意观察病人体温、脉搏、呼吸、腹部体征的变化，每3～4h测量1次生命体征。若短时间内体温升高至38.5℃以上，脉搏>100次/min，腹痛加重，甚至出现里急后重症状时要及时到医院就诊。

　　（4）腹痛病人观察期间，禁服止痛药物，以免掩盖腹部体征，影响观察效果。

　　（5）禁食期间可以输液，若医生允许可进米汤、鸡蛋羹、藕粉之类的流质饮食。

　　2、 手术治疗的护理
    （1）轻症病人术后6h可开始进流质饮食，重症病人要待肠蠕动恢复（肛门有气体排出）后方可进流食。

　　（2）阑尾切除术后可并发内出血、切口感染、腹腔脓肿等。此方面的观察由专业医生、护士负责。

　　（3）术后24h轻症病人即可起床活动，以增加肠蠕动减少肠粘连的机会。

　　（4）孕妇术后除观察母体及伤口情况外，还应观察胎心变化，保证母子平安。

　　（5）老年病人要鼓励并协助按压切口后咳嗽、咯痰，防止肺部并发症发生。

　　3、注意事项（1）对于胃部不适、继而出现疼痛，类似胃痛的病人要予以观察，不要急于服止痛药或热敷，以免掩盖症状，贻误病情，要及时到医院就诊。（2）孕妇在非手术治疗期间，不要用泻药，慎用中药，以免子宫收缩引起早产。