鉴别诊断
（一）骨软化症特别为骨有机基质增多，但矿物化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。
1．维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。
2．肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症，故X线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体。在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症。
（二）多发性骨髓瘤典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现凝溶蛋白。
（三）遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。
（四）转移性癌性骨病变临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。
治疗
一、一般治疗
（ 一 ） 运动运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。
（ 二 ） 钙剂不论何种骨质疏松症均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达 800~ 1200mg ，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、拘橡酸钙等制剂。
（ 三 ） 维生素 D成年人如缺乏阳光照射，每天摄入维生素 D 5 μ g（200IU） 即可满足基本生理需要，但预防骨质疏松症和继发性甲旁亢则用量宜增加。水下或矿井作业者约需补充 20~ 50 μ g （ 800-2000IU ） /d ，一般应维持血 1，25（OH） 2 D 3 在 100~150mmol/L 范围内。在补充适量钙剂的同时 （ 如为骨质疏松一骨软化、骨软化或佝偻病，应先补给钙剂后数日 ） 补充维 D400IU/d ，或骨化三醇〔 1，25（OH） 2 D 3 ，钙三醇〕 0.25~0.5 μ g/d ，阿法骨化醇 0.25~1 μ g/d 等。近年来有维生素 D 碳酸钙合剂，每日口服 1~2 片亦可满足钙和维生素 D 的需要。
（ 四 ） 其他辅助性治疗主要包括多从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡，停用致骨质就松药物及进食富含钙镁与异黄酮类（如豆制品）食物等。
二、对症治疗
1. 有疼痛者可给予适量非简体抗炎药，如阿司匹林，每次 0.3~ 0.6g ，每日不超过 3 次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛 （ 吲哚拉新） 每次150mg，3 次 / 日。如发生骨折，或遇顽固性骨质疏松性疼痛时，首先应除外可能存在的继发性甲旁亢、 1，25（OH） 2 D 3 缺乏和（或）肾小管病变，随后考虑短期应用降钙素制剂。
2. 有骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。
3. 有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，以减少制动或废用所致的骨质疏松症。
三、特殊治疗
（ 一 ） 雌激素和选择性雌激素受体调节剂
1. 适应证和禁忌证雌激素补充治疗适应证：①主要用于绝经后骨质疏松症的预防，有时也可作为治疗的方案之一，适用于有或元骨质疏松症患者；②围绝经期伴有或不伴有骨量减少者；③卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者。
不宜或暂不宜使用雌激素制剂的情况主要有：①子宫内膜癌和乳腺癌者；②子宫内膜异位者；③不明原因阴道出血者；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常者；⑤系统性红斑狼疮者；⑥活动性血栓栓塞性病变者。
2. 制剂与剂量制剂很多，主要有：①微粒化17-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1-2mg/d；②快雌醇 10-20 μg/d ；③替勃龙 （tibolone）1.25-2.5mg/d ；④尼尔雌醇 1-2mg/w ；⑤雌二醇皮贴剂 0.05-0.lmg/d .选择性雌激素受体调节剂 （selective estrogen receptor modulator-s ， SERM） 对某些组织表现为雌激素激动剂而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用，如他莫昔芬 （taITloden） 、雷洛昔芬 （raloxifen） 等，主要适应于治疗元更年期症状、无血栓栓塞疾病的 PMOP .雌、孕激素合剂或雌、孕、雄激素合剂的用量小，综合作用强；皮肤贴剂可避免药物首经肝及冒肠道；而近年推出的鼻喷雌激素制剂 （aerodiol） 具有药物用量低、疗效确切等优点。
3. 治疗监测主要监测内容包括：①定期进行妇科检查和乳腺检查；②定期BMD测量；③定期阴道 B 超，观察子宫内膜厚度变化，如子宫内膜厚度> 5mm 应加用孕激素；④反复阴道出血者宜减少用量或停药。
（ 二 ） 雄激素天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二隅及二氢睾酮。雄激素能增加骨细胞的分化和 ALP 活性，促进 IGF-2 受体和 TGF-R 的合成。雄激素可增加骨量，减少骨折发病 率，用于男性骨质疏松症的治疗。可选用雄酮类似物苯丙酸诺龙 （19-去甲 17- 苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion） 或司坦唑醇 （ 吡唑甲睾酮， starlozolol） .雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留。
（ 三 ） 降钙素
1. 适应证和禁忌证降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：①高转换型骨质疏松症患者；②骨质疏松症伴或不伴骨折 （ 主要是脊椎压缩性骨折 ） 者，其止痛效果好；③变形性骨炎者；④急性高钙血症或高钙血症危象者。
2. 制剂与剂量主要有：①鲑鱼降钙素 （miacalcic ，又名 salmicitonin） 为人工合成鲑鱼降钙素，活性为人或猪天然降钙素的 20-40 倍。注射用鲑鱼降钙素，每日皮下或肌内注射50-l00单位，每日1-2次，有效后减量；如需长期使用，可每周注射2次，每次50-100单位。②鲤鱼降钙素 （elcatonin） 为半人工合成的鳗鱼降钙素，每周肌注2次，每次20单位，或根据病情酌情增减。
3. 注意事项降钙素为多肽类物质，有过敏史或有过敏反应者慎用或禁用。应用降钙素制前需补充数日钙剂和维生素 D .有报道降钙素可通过胎盘，故孕妇禁用。
（ 四 ） 二膦酸盐 二膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物。
l. 作用机制二膦酸盐的作用机制未明。实验观察显示其对骨代谢主要有两种作用：①改变骨基质特性，抑制破骨细胞生成和骨吸收；②破骨细胞胞饮二膦酸盐，并抑制其活性。
2. 适应证和禁忌证二膦酸盐主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病，如变形性骨炎、 极性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、骨干发育不全、成骨不全、系 统性肥大细胞增多症等。亦可用于治疗原发性和继发性骨质疏松症，主要适应于高转换型者，尤其适应于高转换型 PMOP 又不宜用雌激素治疗者，对类固醇性骨质疏松症也有良效。骨转换率正常或降低者不宜单独用二膦酸盐治疗。
3. 制剂和用量目前已有9种二膦酸盐制剂可供选用。常用的有三种：①依替膦酸二钠（ etidronate ， 1- 羟基乙腾酸钠 ）400mg/d ，于清晨空腹时口服，服药 1 小时后方可进餐或饮用相饮料，一般连服 2~3 周。通常需隔月 1 个疗程。②帕米膦酸钠 （pamidronate ， 3- 氨基 -1 羟乙膦酸钠 ） 注射液，用前用注射用水稀释成 3mg/ml 浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注，至少不得短于 24 小时，每月注射 1 次，可连用 3 次，此后改为每 3 月注射 1 次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，一般每次用量为 20~90mg ，两次给药的问隔时间不得少于 1 周。③阿仑腾酸钠 （alendronate ， 4- 氨基 -1 羟丁基乙腾酸钠 ） .常用量为 10mg/d ，服药期间无需间歇。④其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠 （zoledronate） 、氯屈膦酸二钠 （clodronate） 、因卡膦酸二钠 （incadronate） 等，可酌情选用。
4. 注意事项
①本类药物的作用机制未明，长期用药可损害骨矿化，一般主张低剂量间歇给药；
②用药期间需补充钙剂；
③消化道反应较多见，偶可发生浅表性消化性溃疡；阿仑膦酸酸钠等二膦酸盐类对胃和食管的毒性作用类似于水杨酸盐类和非面体抗炎药，但只要应用得当，此类药物并不改变胃肠粘膜的通透性；
④静脉注射可导致二膦酸盐一钙整合物沉积，故有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用；
⑤治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
预防
骨质疏松症的预防必须加强卫生宣教工作和实施有效预防方案。高危人群的预防应在达到 PBM 前开始，以争取获得较理想的 PBM .其中运动、保证充足的钙剂摄入较为可行和有效。
成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松症患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。
