诊断及鉴别诊断要点

　　C.1 诊断要点

　　C.1.1 急性中毒性肝病诊断要点

　　a）根据职业接触史、现场调查、流行病学史及生物监测等，获得病因学资料；

　　b）综合分析症状、体征、肝功能试验，以及其他必要的检查等，获得急性肝脏疾病的依据；

　　c）探讨肝脏疾病是否由毒物所致：接触毒物时间和发病情况、毒物的作用性质和临床表现，可能吸收的剂量和严重程度等三方面是否相符。如基本相符合并做好鉴别诊断，诊断可初步明确；如有不符之处，可根据具体情况，进一步检查及做好严密观察，以期明确诊断。

　　C.l.2 慢性中毒性肝病诊断要点

　　本病起病隐袭，进展较缓慢，尚缺乏敏感、特异的诊断指标，单凭一次临床检查，常难以得出诊断结论，因此对肝脏毒物作业者，必须进行健康监护，以取得在接触毒物后，各种临床表现逐年变化的情况，提供较完整、全面的资料，是明确诊断的主要依据。

　　诊断的主要思维是：

　　a）根据症状、体征、肝功能试验及其他检查等动态观察结果，以确定肝脏病变；

　　b）结合职业接触的全部资料，综合分析，判断肝脏病变和毒物接触的关系，并做好鉴别诊断，以得出病因学诊断。

　　C.2 鉴别诊断要点

　　C.2.1 与病毒性肝炎鉴别诊断要点

　　病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎（原称输血后非甲非乙型肝炎）、丁型肝炎及戊型肝炎（原称流行性或肠道传播性非甲非乙型肝炎）。

　　病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析，并参考全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准做出诊断。血清学标志是主要的诊断指标之一，但不应单凭此项标志来判定诊断。

　　说明：单项抗HBc阳性，临床上可能：

　　（1）过去感染，已恢复，抗HBc滴度低（或方法不灵敏），因而未测出；

　　（2）仍有HBV感染HBsAg滴度低，未能测出；

　　（3）假阳性。

　　原有隐性乙肝感染或乙肝病毒"携带者"，在接触肝脏毒物后出现肝病表现及肝功能试验异常者，或原患职业性中毒性肝病基本稳定后，又新发或合并病毒性肝炎者，诊断及鉴别诊断主要根据病毒性肝炎接触史与临床表现，结合职业接触史、毒物品种、剂量、效应关系等，参考血清学标志，综合分析，以得出诊断。

　　C.2.2 与药物性肝病鉴别诊断要点

　　急性药物性肝病中的肝细胞型和混合型、慢性药物性肝病中的慢性活动性肝炎型的临床表现，都和急、慢性中毒性肝病相似。详细询问病史以及用药史对诊断尤为重要。鉴别诊断要点是：

　　a）用药史 详细询问过去、目前用药情况，并了解何种药物可引起哪一类型的药物性肝病，并分析用药品种及剂量、时间和出现肝脏损害的时间关系等；

　　b）可伴有变态反应的表现，如皮疹、嗜酸性类细胞增多等，或有致病药物的其他副作用；

　　c）对过敏性的药物性肝病，淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞（或白细胞）移动抑制试验阳性，但皮肤试验阳性率很低，可供参考；

　　d）停药观察如能迅速好转，有利于本病的诊断。如再次给药而肝病复发，诊断可确立。但再次给药试验可导致严重后果，甚至致命，不宜轻易采用；

　　e）肝脏活检。

　　C.2.3 其他

　　应和酒精性肝病、其他病因引起的脂肪肝、肝硬化、特发性自身免疫性慢性活动性肝炎、代谢性肝病以及胆道疾病相鉴别。鉴别要点可参考有关资料，不再另列。

　　C.3 肝性脑病临床分级

　　四度划分法：

　　Ⅰ度 患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。

　　Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。

　　Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。

　　Ⅳ度 进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。

　　C.4 对肝脏毒物作业者应进行健康监护，是诊断职业性慢性中毒性肝病的主要资料，应认真执行。