发生机制

　　当前限制MODS 治愈率提高的一个重要因素就是对它的病理生理学知识了解不足。MODS 中器官损伤和衰竭有几个特点：① 受损或衰竭的器官毋须直接受到损伤或直接罹病；② 从原始病因作用到远隔器官发生损伤和衰竭常历时数天到数周；③ 并非所有呈全身感染症状的MOF 病人血中都能找到微生物；④ 死于呈全身感染症状的MOF 患者，尽管血细菌培养阳性，但临床上或尸检时有30%以上不能发现感染病灶；⑤ 化脓性感染的MOF 病人虽经诊断和治疗并未提高存活率。

　　20 余年来对MODS/MOF 的临床和基础研究，对它的实质和发病机制的认识逐步深入。各生命重要器官同时或相继发生损伤和衰竭，提示有共同的发病环节，现知创伤和感染过程中出现的器官缺血-再灌注损伤、全身性炎症反应失控、肠源性感染等因素在MODS 的发生中起重要作用，而上述因素引起的细胞损害则是器官损伤和衰竭的最终原因。现分别介绍如下：

　　器官血流量减少和再灌注损伤

　　创伤、失血引起休克的过程中，各生命重要器官发生缺血，复苏治疗后有一部分人，尤其是缺血时间较长、延迟复苏的患者，易发生再灌注损伤。缺血-再灌注损伤的问题本书中另有专章介绍，此处着重强调它在MODS 发生中的作用。缺血再灌注的过程中产生的大量氧自由基、缺血时细胞膜上磷脂酶A2 激活产生的花生四烯酸代谢产物和吞噬细胞产生的肿瘤坏死因子、血小板激活因子等炎性介质均有趋化作用，将中性粒细胞招引到缺血部位，黏附于血管内皮，激活并释放内容物，引起血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿。中性粒细胞与内皮细胞相互作用逐级放大，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌注损伤可引起其他远隔器官损伤，例如夹闭肠系膜上动脉引起肠缺血再灌注损伤，可伴有肝和肺的损伤，这是由于肠缺血再灌注的过程中产生炎症介质，激活循环中的中性粒细胞，积聚在肝和肺。大鼠后肢缺血再灌注也能引起肺损伤。胃肠道对缺血很敏感。在休克等全身性的缺血缺氧过程中，胃肠道缺血发生最早，在全身动脉血乳酸升高或氧耗量下降以前，肠缺氧已经发生；恢复最晚，经复苏全身动脉血压已恢复正常时胃肠道可仍缺血，称为代偿性隐匿性休克，嗣后一些实验和临床研究发现，肠持续缺氧者常预后不良，早期纠正肠缺氧则结局改善。现推行用二氧化碳张力计测定胃粘膜pH（pHi）来早期发现胃肠道缺氧。

　　二氧化碳张力计测定法的原理是：CO2 可经细胞膜自由弥散，细胞内PCO2 最终与周围组织包括胃肠腔的PCO2 平衡。测定胃肠粘膜表面的PCO2 可准确反映细胞内PCO2.将一根尖端装有硅胶气囊的胃管插入胃内，此气囊可对CO2 自由通透。注入生理盐水使囊膨胀，留置60 min 左右，囊内盐水中的CO2 即与周围胃粘膜细胞内的CO2 相平衡，抽出囊内液体，注入血气分析仪测定其中PCO2。

　　根据Henderson-Hasselbalch 方程式计算出组织的pH，即为pHi，反映胃肠粘膜内酸碱度。若降低表示粘膜内酸中毒，提示粘膜组织缺氧，也反映总的内脏血管床灌流不足而缺氧。

　　一些临床研究表明，pHi 作为组织缺氧的指征比动脉血乳酸水平更敏感。用张力计法指导危重

　　病人的复苏以增加组织氧供，使pHi 维持在7.32 以上（正常为7.40 左右），可提高存活率。此外pHi 还有预后意义，用作判断预后的指标，一些报道认为优于代谢指标（血乳酸、血pH）、血流动力学指标（心输出量、外周血管阻力）或氧运输参数。Maynard 认为，pHi 是入院24 h 时预告MODS 死亡率的唯一可靠的指标。