恶性淋巴瘤（malignantlimphoma，ML）可发生在有淋巴网状组织的任何部位，并以颈部淋巴结受累者最多，原发于涎腺的ML，国内外报道较少［1］。南京军区南京总医院口腔科于1984年8月至1995年10月收治14例经病理确诊的涎腺ML.现结合临床病理检查分析如下。

　　1.临床资料

　　1.1　一般资料本组14例，男11例，女3例，男女之比为3.6∶1.年龄最小1.5岁，最大74岁，平均54.35岁，其中60～74岁8例。病程：发现至就诊时间，10天～10个月，平均3.78个月。

　　1.2　发现部位及表现原发于腮腺7例（左3，右4），颌下腺7例（左6，右1）。临床表现多为逐渐增大的无痛性包块，质中等。其中8例增大较快，肿块伴疼痛1例，体温38℃左右2例，食欲不振、乏力3例。本组伴全身浅淋巴结肿大者只有4例。包块直径2.0～3.0cm5例，3.1～4.5cm7例，5.1～7.0cm2例。

　　1.3　实验室检查白细胞（2.4～3.4）×109/L4例，血小板（18～80）×109/L5例，血沉大于20mm/h6例，骨髓穿刺7例，骨髓组织增生活跃5例，贫血改变和巨细胞54个/片各1例。

　　1.4　治疗和预后本组手术后加化疗12例，其中用COP（环磷酰胺+长春新碱+强的松）方案8例；COPP（加甲基苄肼）、CHOP（加阿霉素）、COBP（加平阳霉素）、MOP（氮芥+长春新碱+强的松）各1例。2例术后未行化疗。

　　随访结果：1年内死亡和3年后失访各1例；存活12例，5年以上者9例（最长10.5年），3～4年2例，不足1年者1例。

　　2.病理观察

　　本组14例，局部肿块切除病理检查13例，单纯活检1例。病理分型：何杰金淋巴瘤（HL）混合细胞型（中度恶性）1例。非何杰金淋巴瘤（NHL）13例（B细胞11例，T细胞型2例），其中结内型7例（2例低度恶性、5例中度恶性）；结外型6例，除1例弥漫结外型为高度恶性外，其余5例均为中度恶性。另外，肿瘤内外的淋巴组织有反应性增生的4例。医学教育网搜集整理

　　3.分析和讨论

　　ML起源于淋巴网状组织，虽属全身性疾病，但近10余年报道因口腔颌面部病损而就诊于口腔科者并不少见［1～6］。

　　3.1　发生率本组14例，占同期收治口腔颌面部恶性肿瘤的6.76%（14/207）。其中腮腺ML7例，占同期口面部ML的24.14%（7/29），比夏伟亚等［1］报告的19.04%（20/105）稍高。

　　3.2　临床表现和诊断NHL13例，12例以无痛性生长较快的单个或多个包块为特点，质中等，界限较清楚，皮色正常。有浅表淋巴结肿大的只有3例，易被误诊。本型术前误诊为腮腺混合瘤6例，只有2例初诊为颌下腺ML.由于涎腺ML的临床表现多为无痛性包块，个别呈弥漫炎症样肿大，故常误诊。虽最终确诊，但失去了较好的治疗时机。所以涎腺区不明原因、病程较短、生长较快的包块，或疑为炎性肿块，抗炎治疗无效者，均应及时进行穿刺细胞学检查或切除活检，明确诊断，以免延误治疗。

　　3.3　病理分析本组涎腺ML多为B细胞型，其结内型分化较良好的对涎腺多无侵犯。涎腺ML组织学有反应性滤泡出现，瘤细胞为滤泡中心样细胞，有亲上皮性，可致淋巴上皮病变，伴有浆细胞成分等一系列特征。因此，多数学者认为本病为粘膜相关性低度恶性ML［6］。本组有1例。

　　结外型在镜下可见弥漫淋巴细胞浸润，伴整个腺体结构的消失，可见到残余的腺体和导管及淋巴滤泡的存在（图1）。良性淋巴上皮病变中淋巴成分的恶变也可形成涎腺ML，其中可见肌上皮细胞岛和残存的腺小叶间隔等。本组有4例快速切片或活检报告分别为高度增生的淋巴组织或淋巴结反应性增生，未作处理，继续发展，以后将包块扩大切除，术后病理检查和免疫组化标记，均确诊为B细胞型ML.由此可见，病理检查为淋巴组织增生或反应性增生的涎腺区肿大淋巴结，临床医师必须高度警惕，严密观察，必要时应再次活检，用免疫组化标记，以免误诊。医学教育网搜集整理

　　图1　腮腺结外型恶性淋巴瘤B细胞型　HE×400

　　本组1例，1.5岁女孩，腮腺ML，B细胞型弥漫型，病理镜检见瘤细胞有“星空样”改变。这是伯基特氏淋巴瘤的特征［7］。此例病情发展迅速，短期内死亡。

　　2.3　P16蛋白表达与PCNA阳性指数的关系P16蛋白表达阴性的标本，相应的PCNA阳性指数明显高于P16蛋白表达阳性者（P<0.001）。但当比较范围限制在SCCⅡ级和Ⅲ级时，二者之间的差别则无统计学意义。

　　2.4　治疗ML特别是Ⅲ、Ⅳ期的病例，一致公认应以化疗为主，并主张采用多种药物，大剂量短疗程的综合化疗。颌面部ML用COP方案化疗有效率达100%［4］。本组12例化疗，除1例B细胞弥漫型ML无效外，其余11例疗效满意。对局限性孤立的病变放疗效果也很满意［8］。手术治疗的报道较少［5］。作者认为在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特别是原发于涎腺的结节肿块状的病变，不应排除手术治疗。本组13例行手术切除，均因术前误诊为混合瘤或淋巴结炎等而切除。术后辅以化疗9例，放疗1例，辅以化疗加放疗2例。随访时无瘤生存4年1例，5～6年5例，7年以上4例，3年后失访1例。术后未加化疗或放疗1例，1年半后出现肺转移，带瘤生存。可见术后追加化疗或（和）放疗对改善预后很重要。

　　作者认为涎腺的结节型ML如及早发现，正确治疗，其预后比原发于其它部位的要好。但涎腺的结外型ML，病情发展迅速，不易早期确诊，预后较差。

　　参考文献

　　1　夏伟亚，李采苹，刘爱如。20例腮腺原发性恶性淋巴瘤的临床病理和免疫组化研究。上海口腔医学杂志，1995，3（3）：139～141

　　2　李伟忠，罗渝宁，吴乃强。儿童头颈部结外恶性淋巴瘤（附5例报告）。临床口腔医学杂志，1995，11（1）：27～29

　　3　刘松筠，毛祖彝，周志瑜，等。口腔颌面部恶性淋巴瘤164例临床分析。口腔医学，1982，2（3）：131～134医学教育网搜集整理

　　4　邱蔚六，李士忠，陆昌语，等。COPP及COP联合化疗治疗口腔颌面部恶性淋巴瘤及未分化癌。口腔医学，1982，2（3）：135～138

　　5　潘可风，周正炎。口腔颌面部局限性恶性淋巴瘤的手术治疗。口腔医学，1983，3（2）：98

　　6　黄爱玉，张孟殷，李学祥，等。口腔颌面部恶性淋巴瘤30例分析。肿瘤，1981，1（5）：22～24

　　7　BanksPN，ArseneauJC，GralnickHR，etal.AmericanBurkitt‘sLymphoma：Aclinicopathologicstudyof30cases，Ⅱpathologiccorrelations.AmJMed，1975，58（3）：322～329

　　8　JosephE，VanSickelsRichardJ，etal.Histiocyticlymphomaofthemandible.JOralSurg，1980，38（5）：359～360

　　3.讨　　论

　　本实验37.21%的口腔SCC标本未检测到P16蛋白，这可能是由于p16基因的缺失［4，5］，也可能是由于p16基因甲基化抑制其转录［6］。这一现象只出现在细胞分化程度较差的口腔SCCⅡ级和Ⅲ级，提示P16蛋白缺失可能是口腔SCC从低度恶性向高度恶性转化的重要变化。Nishikawa等［7］对人星形细胞瘤的研究也有相似的结果。

　　本研究结果表明从正常口腔粘膜到不典型增生性白斑，均见有P16蛋白表达，且上皮染色较均匀，提示p16基因及其产物的缺失与口腔癌前损害的发生关系不大，这与Zhong等［8］的研究结果一致。

　　本实验正常口腔粘膜PCNA染色皆为阳性，说明正常口腔粘膜具有一定的分裂增殖能力。口腔粘膜从癌前损害到口腔SCC，随着恶性程度的增加，PCNA阳性指数有增加趋势，反映该过程细胞增殖活性的不断增加。由于各病变组PCNA阳性指数重叠较小，作者认为，利用PCNA阳性指数作为口腔SCC进展的量化指标以及作为口腔SCC的辅助诊断值得进一步研究。

　　本实验口腔SCCⅢ级病例PCNA阳性指数明显高于其它各组，除由于SCCⅢ级具有较高的细胞增殖活性外，也可能与该组病例P16蛋白表达阴性率较高有关。

　　参考文献

　　1　Kamb A， Gruis NA， Weaver-Feldhaus J， et al. A cell cycle regulator potentially involved in genesis of many tumor types. Science， 1994， 264（4）：436～440

　　2　Nobori T， Miura K， Wu DJ， et al. Deletion of the cyclin-dependent kinase-4 inhibitor gene in multiple human cancers. Nature， 1994， 368（4）：753～756

　　3　Mathews MB， Bernstein RM， Franza BR， et al. Identity of the proliferating cell nuclear antigen and cyclin. Nature， 1984， 309（5）：374～376

　　4　Yeudall WA， Crawford RY， Ensly JF， et al. MTSI/CDK4 is altered in cell lines derived from primary and metastatic oral squamous cell carcinoma. Carcinogenesis， 1994， 15（12）：2683～2686

　　5　Spruck CHⅢ， Gonzalez-Zulueta M， Shibata A， et al. P16 gene in uncultured tumours. Nature， 1994， 370（7）：183～184

　　6　陶江川，吴秉铨，方伟岗，等。头颈部癌组织CDKN2基因突变及甲基化状态的研究。中华病理学杂志，1997，26（6）：152～154

　　7　Banks PN， Arseneau JC， Gralnick HR， et al. American Burkitt‘s Lymphoma： A clinicopathologic study of 30 cases， Ⅱ pathologic correlations. Am J Med， 1975， 58（3）：322～329

　　8　Joseph E， Van Sickels Richard J， et al. Histiocytic lymphoma of the mandible. J Oral Surg， 1980， 38（5）：359～360