| 姓名 | | 性别 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色证件照） |
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 |
| 毕业学校 | |
| 专业 | 专业 |
| 学历 | |
| 身份证号 | |
| 准考证号 | |
| 医师资格证书编码 | |
| 取得医师资格证书时间 | □□□□年□□月□□日 |
| 以上为修改前医师资格信息！ |
申请修改
内容 | 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ |
| 修改为 | |
| 修改原因 | 医师相关信息发生变化□ 录（导）入医师资格信息时发生错误□ |
修改原因
具体说明 | |
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定， 修改。
考试报名所在考点的卫生、
中医药行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
| 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定， 修改。
省级卫生、中医药行政
管理部门盖章
经办人签字： 日期：
|
注：1、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“X”。
2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
