中美医疗事故举证责任立法比较
2009-05-02 11:36 来源：医学教育网
2002年4月1日，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）正式施行，其中关于医疗事故举证责任倒置的规定有助于改变医患关系中长期存在的“信息不对称”、“地位不平等”等不合理现象。然而也有学者指出，以美国为代表的发达国家在这一问题上的立法态度却与我国相反，举证责任由患者承担。本文拟在对中美医疗事故举证责任的规定及立法思想进行比较的基础上，对此问题作一粗浅探讨。
差异---责任负担的分配不同实际上，在《规定》实施前，我国医疗侵权诉讼一直适用的是“谁主张，谁举证”的原则。但这样的规定，首先会直接导致医务人员的责任心不强，患者就医缺乏必要的安全保障。其次，不利于对患者在医疗事故的鉴定中以及在相关诉讼中合法权益的保护。如2003年8月22日的《人民法院报》就曾经披露：在2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以后，贵州省医学会根据新的规定，组织专家对99例被认为不属于医疗事故的医疗鉴定进行重新鉴定，结果竟然有50例被重新鉴定为医疗事故。《规定》实施以后，我国医疗事故诉讼的举证责任由医院承担。因此，在这类诉讼中，患者只须证明曾在医疗单位就医并存在损害结果，而医疗机构则应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一变化调整了以前诉讼程序中的不平等因素，更大限度地维护了“公平”原则，更好地体现了法律保护受害人的立法宗旨。
然而，我国关于医疗事故“举证责任倒置”的规定却与美国的规定不同。美国法院在审理医疗诉讼案件时，作为原告的患者必须提交证明医师存在过失的初步证据，一般需要提供专家证言，尔后才能将案件提交陪审团进行审理。因此，在通常情况下，美国对于医疗行为引起的侵权诉讼仍是采用传统的"谁主张，谁举证"原则。
相同---立法目的与思想的一致虽然从表面看来，中美两国对这类诉讼举证责任的法律规定是相反的，但从立法思想来看，都是为了同时保护医生和患者的利益，都是把患者和医生的关系看成服务和被服务的两个平等主体之间的法律关系，他们的合法权益同样受到法律保护。为什么在基本相似的立法思想下会出现两种相反的举证责任？笔者认为，必须从两国国情的差异来分析。
首先，中美对患者知情权的保护程度不同。从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：（1）主动---被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；（2）指导---合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；（3）参与---协商模式，即医生和患者的关系是法律地位平等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。
在美国，采用的是参与---协商模式，因此，对患者的知情权保护充分。涉及患者知情权的案件类型主要分为两类。第一类案件：患者或家属可以单纯以医院或医师未经其同意实施医疗行为而提起诉讼，即医师首先必须就医疗处置方案的相关风险向患者作出详细的说明，在取得患者同意的基础上才能进行治疗，否则其行为构成侵权。1960年美国堪萨斯州地方法院审理的NatansonVs.Kline案在判例法上正式确立了这一"说明与同意原则".此案中，被告为患有乳房恶性肿瘤的原告实行了钴60放射治疗，结果造成非常严重的烧伤，法院认为，放射科的医生应当将治疗的危险告诉患者本人，在患者知晓其危险性并同意的情况下才能进行治疗，法律不允许医生代替患者作出决定。第二类案件：医师只要未告知相关信息则定性为医疗过失，患者即可以此为由提起诉讼，绝大多数涉及知情权的案件属于此类。由此，一方面，医生在医疗活动过程中，处处留意患者的权利，以免成为被告，从而养成处处尊重患者合法权益的习惯，随意训斥病人、泄漏病人隐私之类的情况很少发生。另一方面，绝大部分美国人也都知道他们可以行使的权利。在美国医院，患者要求复制病历和知道医疗过程记录是司空见惯的事，因此，大部分患者和家属在没有发生医疗行为引起的侵权诉讼以前，就已经掌握了自己的病情和治疗过程。对于他们来说，举证的难度并不十分大。所以在举证责任的分配上，美国立法选择由患者承担举证责任是不难理解的。
相反，在中国，绝大部分医疗机构和医疗人员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。虽然《消费者权益保护法》明确赋予了包括患者在内的消费者知悉其购买、使用的商品及接受的服务真实情况的权利，可是长期以来，医生和患者的关系并不平等。患者及其家属没有被视为法律地位平等的服务接受者，常常得不到病历，也看不到相关的治疗记录。对于大部分人来说，在没有发生医疗行为引起的侵权诉讼之前，对自己的疾病和治疗情况掌握甚少，一旦发生医疗行为引起的侵权诉讼，举证的难度非常大，更何况某些医院还存在隐匿病例、销毁病历的情形。由是，基于"公平原则"，我国的此类诉讼应当由医疗机构承担举证责任。在此制度下，即使患者及家属看不到病历也没有关系，因为医院一般都会被要求出示病历记录证明自己是否无过错；患者也不用担心病历是否会被销毁、丢失、隐匿，因为医院若无法出示证据证明自己无过错时，就推定医院有过错，医院仍要承担责任。
其次，公民的法律意识强弱不同。在美国，公民的法律意识非常强，日常生活中使用法律来维护自己的合法权益被视为天经地义。所以，参与诉讼亦被视为生活中最重要的内容之一。这当然也包括因医疗行为引起的侵权诉讼。在此情况下，承担举证责任就相对容易。而在中国，由于传统意识和人情观念，绝大部分人认为打官司是万不得已的事情，能避免就尽量避免。在此情况下，也就更没有收集证据的意识和习惯。一旦发生医疗行为引起的侵权诉讼，进行举证就非常困难。因此，基于法律意识的不同，在我国规定由医疗机构承担举证责任，从保护患者的角度出发，也是十分必要的。
最后，中美两国公民的基本医疗知识水平存在差异。由于各种复杂的历史原因，中国公民的整体医疗知识水平和作为世界发达国家的美国还存在着一定的差距。许多中国人对疾病的认识和医疗过程的认识还相当模糊。在很多情况下，也许美国人能够理解或基本掌握有关疾病的基本医疗知识，许多中国患者及家属都较难理解，由此引发的医疗纠纷也层出不穷。正是由于这样的原因，在因医疗行为引起的侵权诉讼中，美国可以实行患者举证，而在中国必须有医疗机构承担举证责任。
通过以上的比较和分析可以看出，在医疗行为引起的侵权诉讼中，在美国规定由诉讼提起方承担举证责任是与其公民知情权受保护的程度，法律意识及基本医疗知识的水平分不开的。在中国，由于对患者知情权保护不充分，加之患者法律意识较差，基本的医疗知识也有所欠缺，为了保证作为平等法律主体的医患双方的最大利益，必须由医疗机构承担举证责任，才符合法律所要求的公平原则。两个看来截然不同的规定，其实是建立在相同的立法思想基础上，其保护医患双方的共同利益的实质确是相同的，即：把医患双方看成是处于平等法律地位的两个主体，受到法律的同等保护，以最大限度地去实现公平。
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