晚期血吸虫病病人外科治疗救助项目技术方案（试行）

1 晚期血吸虫病诊断

1.1 诊断标准

1.1.1 长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

1.1.2 粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。

1.1.3 有肝纤维化门脉高压症，脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上，或脾肿大Ⅱ级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血，临床有腹水，或严重生长发育障碍，或结肠肉芽肿临床表现。

1.1.4 排除其他原因所致门脉高压症、脾大、腹水。

1.2 临床分型

1.2.1 腹水型：临床以腹水为主。

1.2.2 巨脾型：指脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线。脾肿大达Ⅱ级，伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者，亦属本型。

1.2.3 结肠增殖型：有结肠肉芽肿临床表现，经钡灌肠或纤维结肠镜证实者医`学教育网整理。

1.2.4 侏儒型：有严重生长发育障碍。

1.3 鉴别诊断

1.3.1肝炎肝硬化：多由乙、丙型病毒性肝炎引起，乙丙型肝炎病毒标志物呈阳性，病程进展较快，预后较差（见表1）。

1.3.2 其他需鉴别的疾病：原发性肝癌，慢性疟疾，结核性腹膜炎，卵巢囊肿，慢性淋巴细胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各种原因引起的肝外性门脉高压症，如门静脉血栓形成，布加氏综合症等。

1.3.3 其他原因导致肝硬化：毒物、药物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病。

1.3.4结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn‘s病等相鉴别。

1.4 外科治疗救助出院标准

达到以下标准中1.4.1和1.4.2两项，并分别达到各自标准时，可视为达到了外科治疗救助出院标准。

1.4.1 进行了有效的病原治疗。

1.4.2 肝生化检查基本正常。

1.4.3 巨脾型患者作了脾切除等手术后，伤口愈合良好，无手术并发症及腹水。

1.4.4 食管、胃底曲张静脉破裂出血者，经有效治疗后，出血停止，大便隐血试验阴性一周以上，血色素﹥80g/L .

1.4.5 结肠增殖型患者经手术治疗后，症状明显减轻或消失，经钡灌肠或纤维结肠镜检查证实肠腔病变显著改善或消失。

1.5 患者转归

对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访，及时作出治疗转归评定，达到晚期血吸虫病临床治愈标准（卫地血发〔90〕22号）的，应从晚期血吸虫病患者人数中剔除。若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征，在排除肝炎肝硬化等其它疾病后，作为晚期血吸虫病复发处理。

2 晚期血吸虫病的病原治疗

病原治疗之前需对肝功能损害、低蛋白血症、腹水等进行对症治疗。

2.1 对象

对近期粪便孵化阳性，或直肠镜检发现虫卵者，或血清免疫反应（间接血凝，环卵沉淀，酶联免疫吸附）阳性，距末次治疗2年以上的晚期血吸虫病人，均需进行病原治疗。

2.2 方法

吡喹酮用量：肝功能代偿良好的晚期患者可用总剂量40～60mg/Kg、2日疗法；一般情况较差，有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/Kg、6日疗法；

2.3 禁忌

晚期血吸虫病腹水未消退、近期（6个月内）有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患、严重活动性肺结核等不宜进行病原治疗。

3 巨脾型晚期血吸虫病外科治疗

3.1 手术适应证

3.1.1 脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者。

3.1.2 脾肿大Ⅱ级伴明显脾功能亢进者（WBC在3×109/L以下，PLT在70×109/L以下）。

3.1.3 门脉高压症食道胃底静脉曲张或上消化道出血者。

3.2 手术条件

3.2.1 一般情况尚好。

3.2.2 无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者。

3.2.3 肝脏储备功能要求A、B级，详见表（2）。

3.2.4 无心、肺、肾功能失代偿，糖尿病者血糖控制正常并稳定。

肝脏储备功能的Child分级标准

3.3 手术原则及方式

3.3.1 原则：择期手术为主，急诊病人以抢救患者生命为原则，情况允许时可考虑做急诊手术。

3.3.2 择期手术方式。

3.3.2.1 钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，可选择单纯脾脏切除术。

3.3.2.2 食管、胃底静脉曲张轻度以上者，选择脾切除＋贲门周围血管离断术。

3.3.2.3 食管、胃底静脉曲张中度以上，无论既往有无出血史，选择脾切除＋贲门周围血管离断术、或脾切除＋分流术。

3.3.2.4 食管、胃底静脉重度曲张，既往有过曲张静脉破裂出血史者，选择脾切除＋贲门周围血管离断术或食管横断吻合术，或脾切除＋分流术。

3.3.2.5 脾切除＋断流术和脾切除＋分流术后再次发生上消化道出血者，经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术。

3.4 围手术期处理

3.4.1 术前处理。

3.4.1.1 术前检查。

3.4.1.1.1 常规及生化检查：包括血型鉴定、血、尿、便常规、大便隐血、凝血常规检查，肝、肾功能，血糖，电解质，甲胎蛋白，乙肝血清标志物，丙肝抗体。血氨测定，血尿淀粉酶测定（根据病情选做）。

3.4.1.1.2 特殊检查：心电图，胸部X光片，胃镜或食道钡餐，肝脾超声显像 .

3.4.1.2 术前准备：术前应尽量改善肝功能和全身状况，以提高手术耐受性，以及病人心理准备，告知手术必要性、并发症及预后，做好术前常规准备。

3.4.2 术中处理：手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行。术中应测门脉压力，取肝组织活检（须征得病人和家属同意）。

3.4.3 麻醉选择：连硬外麻或全麻。

3.4.4 术后处理。

3.4.4.1 术后常规处理加对症治疗，防止术后并发症的发生。

3.4.4.2 血小板计数监测：脾切除术后，一般一周左右血小板回升达最高峰，如高于正常数值2倍，需进行抗凝治疗。鼓励早期下床活动，避免因血小板回升血液粘滞增加，出现肠系膜静脉血栓形成。

4 结肠增殖型晚期血吸虫病的外科治疗

4.1 手术适应症

4.1.1 因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者。

4.1.2 有出血、穿孔者。

4.1.3 有梗阻表现，保守治疗无效者。

4.1.4 非典型增生或组织活检有癌变者。

4.2 手术方式的选择

根据病变部位、范围、合并症及全身情况决定手术方式。下列手术供选择：局部切除、左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、结肠造口术，多发性息肉视情况采用结肠镜摘除。

4.3 围手术期处理

4.3.1 术前准备。

4.3.1.1术前常规检查。

4.3.1.2 肠道准备：口服抗生素、缓泻剂，洗肠。

4.3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者，应纠正水、电解质酸碱平衡失调，纠正贫血、低蛋白血症。

4.3.2 术中处理。

4.3.2.1 仔细探查，注意多发病变或合并病变。

4.3.2.2 术中快速病理检查排除癌变可能。

4.3.2.3 根据病变决定手术切除范围和方式。

4.3.2.4 保证吻合技术，注意吻合口血运、有无张力、通畅度，防止吻合狭窄和瘘发生。

4.3.2.5 局部病变有粘连、组织增厚，疑癌或浸润时，应尽量切除。

4.3.3 术后处理：按腹部外科手术的常规处理。

5 晚期血吸虫病并发症的外科处理

晚期血吸虫病上消化道出血的外科治疗。

5.1 诊断依据及鉴别诊断。

5.1.1 诊断依据：病史症状及体征；急诊胃镜检查；选择性血管造影（有条件时做）。

5.1.2 鉴别诊断：需与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌、胆道出血、其他（食管憩食、溃疡及良、恶性肿瘤、食管裂孔症）等鉴别。

5.2 外科治疗

5.2.1 急症手术适应症和禁忌症：

5.2.1.1 适应症：门脉高压症并上消化道大出血，经内镜等非手术治疗不能止血。病人全身情况经支持疗法尚稳定，无肝性脑病，严重黄疸，大量腹水者（肝功能A～B级时）。

5.2.1.2 禁忌症：年老体弱，有心、肾等脏器严重疾病、肝功能C级时，不宜做急诊手术。

5.2.2 手术方式选择

5.2.2.1急诊手术时的手术方式：急诊手术时应选择手术简单、时间短、病人能耐受且效果较为理想的胃底曲张静脉结扎术或脾切除＋门奇断流术。

5.2.2.2 择期手术时的手术方式（见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗）。

5.2.3 围手术期处理

5.2.3.1急诊手术围手术期处理：术前纠正休克，备足血源，血红蛋白提高到70g/L以上，纠正水电解质酸碱紊乱，其他同择期手术。术后应特别注意肝昏迷，其他同择期手术。

5.2.3.2 择期手术围手术期处理（见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗）。