【提问】腹水常规Rivalta(+)，
【回答】答复：李凡他（Rivalta)试验
李凡他（Rivalta)试验，即浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性.一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查，（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。渗出液由炎症引起，常见于感染性、非感染性因素，有时可见于恶性肿瘤。漏出液属非炎症性，基本原因为：血浆胶体渗透压降低，血管内压力增高，淋巴管阻塞等。
【追问】参出型和粘连型的区别？
【回答】答复：结核性腹膜炎
1、渗出型 又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。
2、粘连型 腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。
3、干酪型 此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。
【追问】为何选D
【回答】答复：本题选D。题中述腹水中癌细胞未查到，故暂不考虑A、E。患者有腹水，又右下腹有包块，可能是混合型肠结核。
参见
临床执业医师《内科学》辅导：结核性积液分析
//www.med66.com/html/2007/1/zh835503851191700211280.html
临床执业医师《内科学》辅导：肠结核的腹痛（图）
//www.med66.com/html/2007/4/zh1005215543154700227489.html
【追问】女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mm／h，腹水常规Rivalta(+)，细胞数600×106／L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是
A.腹膜癌
B.结核性腹膜炎渗出型
C.结核性腹膜炎粘连型
D.结核性腹膜炎混合型
E.卵巢癌并腹膜转移
【回答】答复：
本题选D。
题中述腹水中癌细胞未查到，所以我们可以排除腹膜癌和卵巢癌并腹膜转移。
患者有腹水（腹水常规Rivalta(+)，细胞数600×106／L），又右下腹有包块＂冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块＂可能是混合型肠结核。
【追问】B？
【回答】答复：您好！
本题应选择答案D。
根据本病的病理解剖特点，结核性腹膜炎可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1.渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹腔积液少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹腔积液。
2.粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块。本型常由渗出型在腹腔积液吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。
【追问】结核性腹膜炎腹水为漏出液，李凡他（Rivalta)试验-，题中李凡他（Rivalta)试验+，该考虑渗出液，为什么还选D？
【回答】答复：您好
此题腹水的性质为渗出液，但是为结核性腹膜炎混合型，此中的分型不是指渗出液的性质，请您参考下分型的解释：
根据本病的病理解剖特点，结核性腹膜炎可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1.渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹腔积液少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹腔积液。
2.粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块。本型常由渗出型在腹腔积液吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。
题中：可触及边界不清肿块，所以考虑混合型。
【追问】C为什么不对
【回答】答复：您好
根据本病的病理解剖特点，结核性腹膜炎可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1.渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹腔积液少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹腔积液。
2.粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块。本型常由渗出型在腹腔积液吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3.干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。
题中：可触及边界不清肿块，所以考虑混合型。
【追问】还是没看懂为什么C不可以
【回答】 答复：本题选D。题中述腹水中癌细胞未查到，故暂不考虑A、E。患者有腹水，又右下腹有包块，可能是混合型肠结核。
参见
临床执业医师《内科学》辅导：结核性积液分析
//www.med66.com/html/2007/1/zh835503851191700211280.html
临床执业医师《内科学》辅导：肠结核的腹痛（图）
//www.med66.com/html/2007/4/zh1005215543154700227489.html
★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）
