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病例分析总是主诉、现病史、既往史……这种排序对书写诊断依据极为不利,最易使诊断依据写得杂乱无章,容易遗漏。因为写诊断依据时,是要按正确的时间顺序进行。正确的时间顺序应该是这样:既往——现病——(生病了才到医院)主诉——望、闻、触(叩)、听——辅助检查——进一步检查(进一步检查就是为鉴别诊断而设的,因此,每有一项鉴别诊断,就对应一项进一步检查)——诊断结果——治疗原则。
书写诊断依据时按正确时间顺序书写:既往——现病——主诉——望、触、叩、听——辅助检查次序书写,不仅好看,并且不易遗漏。例:58岁男性,装修店主,咳嗽咳痰,痰中带血1周入院。2月前出现无明显诱因咳嗽。用过消炎药,无效。饮食等其它方面无异常。既往有吸烟史,每日一包。近5年从事装修业务。查体除右上肺干啰音外,余皆正常。化验正常。X线见右上肺前段有3×3大小椭圆形块状阴影,边毛糙,有毛刺。该患者己诊断为肺癌,请写出诊断依据。
①老年男性,长期吸烟史及有机溶剂挥发气体吸入史(既往史)。
②近2个月出现无明显诱因咳嗽,1周来痰中带血(现病史)。
③右上肺闻及局限性干啰音(听)。
④X线显示右上叶典型病变(辅助检查)。
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