护士连续注册审核表
2015-12-25 11:19 来源:医学教育网
护士连续注册审核表:
1.申请人情况:
姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||
身份证号 | ||||||
毕业学校 | ||||||
所学专业 | 学 制 | |||||
学 历 | 学 位 | 健康状况 | ||||
毕业时间 | 年 月 日 | 护士执业证书编号 | ||||
专业学习经历 |
2.申请人工作单位及工作详情:
工作单位名称 | |||
单位登记号 | |||
行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) | ||
邮政编码 | 单位电话 | ||
工作科室 | 技术职称 | ||
工作类别 | 职务 | ||
参加工作时间 | 年 月 日 |
3.申请人签名填报 日期: 年 月 日
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 |
单位盖章 |
填写日期 年 月 日 |
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□ 不准予延续注册□ |
不准予延续注册理由: |
注册机关盖章 |
填写日期 年 月 日 |
护士延续注册所需材料
序号 | 材料名称 | 材料形式 | 份数 | 备注 | ||
1 | 护士延续注册申请审核表1份 | 原件 | 1 | 集体注册单位需提交集体审批表和汇总表 | ||
2 | 申请人的《护士执业证书》 | 原件 | 1 | |||
3 | 身份证复印件1份 | 1 | 验原件 | |||
4 | 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明 | 原件 | 1 | |||
保 证 书 申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法医|学教育网整理。如有不实处,我愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 申请人(签名): 年 月 日 |
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