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第二章　　抗菌药物合理应用

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

抗菌药物是指对细菌有抑制或杀灭作用，主要用于防治细菌感染性疾病的一类药物。抗菌药物按化学结构主要分为：

（1）β-内酰胺类

1）青霉素类：如青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并先做青霉素皮试，皮试液浓度一般为500U/ml。一旦发生过敏性休克，应立即皮下注射0.1%的肾上腺素0.5～1ml，临床表现无改善者，3～5分钟后重复1次，同时配合其他对症抢救措施。

2）头孢菌素类：根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，分为四代。第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄；第二代：头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安等。第三代：头孢曲松、头孢匹胺；第四代：头孢匹罗。按照药品说明书决定是否需要进行药物过敏试验。对头孢菌素过敏者及有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用本类药品。

3）新型β内酰胺类。

（2）氨基糖苷类：阿米卡星、链霉素、卡那霉素、庆大霉素等。该类药物对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌抗菌作用差，有明显的耳、肾毒性，因此对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用。由于其耳、肾毒性反应，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。肾功能减退患者，根据肾功能减退程度减量给药，并进行血药浓度监测，调整给药，实现个体化给药。新生儿应避免使用本类药物，确有应用指征时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。婴幼儿、老年患者慎用该类药物，如确有应用指征，有条件亦应进行血药浓度监测。妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。本类药物不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时增加肾毒性。

（3）四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等。儿童禁用四环素。牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）使用可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用。

（4）氯霉素类：由于骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的应用减少。但氯霉素有良好组织体液穿透性,易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效，仍有一定临床应用指征。

（5）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

妊娠期有明确指征用克拉霉素时，应权衡利弊，哺乳期服用克拉霉素期间应暂停哺乳；注射用乳糖酸红霉素使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢静脉滴注。

（6）林可霉素类：林可霉素、克林霉素，对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。

（7）糖肽类：万古霉素、多黏菌素B，用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染。

（8）磺胺类：磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑，属广谱抗菌药，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌作用。但不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染。该药物可引起脑性核黄疸，禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。妊娠期、哺乳期应避免用本类药物。用药期间应多饮水，维持充分尿量，以防结晶尿，必要时可服用碱化尿液的药物。

（9）喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。18岁以下未成年人、妊娠期及哺乳期避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤过敏、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT间期延长等。

（10）硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。妊娠早期（3个月内）应避免应用。哺乳期用药期间应停止哺乳。硝基咪唑类可引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料，以免产生戒酒硫样反应。

抗菌药物的药代动力学（PK）与药效动力学（PD）是综合反映抗菌药物、致病菌和人体之间的关系参数。按照抗菌药物药动学和药效学特点，可将其分为时间依赖型和浓度依赖型。时间依赖型药物的杀菌作用取决于血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，与峰浓度关系小。青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素等属于此类。以青霉素为例，应该将每日总剂量平均分为3～4次给药，最好间隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。如果一日给药1次，即使单次剂量再大，如400～1200万单位也无法达到治疗效果，而且还可能引起青霉素脑病。浓度依赖型药物的杀菌作用取决于药物的峰浓度，与作用持续时间关系不大。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑属于此类，其药物峰浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态）。如左氧氟沙星注射液无须一日给药多次，将全日剂量（0.25～0.5g/d）一次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低。

针对主要敏感菌的治疗：

①溶血性链球菌（可引起皮肤化脓性炎症、猩红热和风湿热等）：首选青霉素或氨苄西林，次选头孢唑林、头孢呋辛或克林霉素。

②肺炎链球菌（可引起大叶性肺炎、支气管炎）

青霉素敏感株：首选青霉素，可选阿莫西林，氨苄西林。

青霉素不敏感株：宜选头孢曲松，可选氟喹诺酮类。

肺炎链球菌和脑膜炎球菌所致的化脓性脑膜炎初始经验治疗首选头孢曲松。

③大肠埃希菌（常引起泌尿系感染）、肺炎克雷伯菌首选：

非产超广谱内酰胺酶菌株：第二、三代头孢或头孢吡肟；

产超广谱内酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦。次选氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

④铜绿假单胞菌（可引起医院获得性肺炎）：首选头孢他啶或头孢吡肟，可联合氨基糖苷类（如阿米卡星）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）。

【进阶攻略】

此内容常考，常见于病例题，需要重点掌握。

【易错易混淆辨析】

抗菌药物的分类及敏感菌的治疗。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.下列药物属于第二代头孢的是

A.头孢氨苄

B.头孢唑林

C.头孢拉定

D.头孢羟氨苄

E.头孢克洛

2.关于喹诺酮类药物哪项是不正确的

A.左氧氟沙星是喹诺酮类药物

B.18岁以下未成年人避免应用

C.可以引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等

D.肾功能减退的患者不需要减量

E.可以引起皮肤过敏、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂等

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄；第二代：头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安等。ABCD选项都是第一代头孢。

2.D

【答案解析】喹诺酮类药物在肾功能减退患者应用时，应根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物体内蓄积。

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