在进行患者随访管理时，需要关注和监测的一系列重要指标包括但不限于：

1.血压：对于高血压患者来说，定期监测血压是非常重要的。这有助于评估治疗效果并及时调整治疗方案。

2.血糖水平：糖尿病患者需要定期检查血糖水平，以确保其处于控制范围内，并根据结果调整饮食、运动或药物治疗计划。

3.体重与体质指数（BMI）：对于超重或肥胖的患者而言，监测体重变化和计算BMI有助于评估减肥效果及健康管理状况。

4.血脂指标：如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酯等。这些数据对心血管疾病的风险评估尤其关键。

5.肝功能与肾功能检测结果：对于有相应疾病史或服用可能影响肝肾功能药物的患者，定期复查相关指标可以及时发现潜在问题。

6.心电图：心脑血管疾病的高危人群应该定期做心电图检查，以便早期发现异常情况。

7.眼底检查：糖尿病等慢性病可能导致视网膜病变，因此这类患者的随访中应包含眼底检查项目。

8.生活方式相关因素：如吸烟、饮酒习惯、饮食结构及运动量等。这些非生理性的指标同样重要，它们直接影响到患者的整体健康状态和疾病的发展趋势。

9.心理健康状况：关注患者的心理情绪变化也是随访工作的一部分，通过交流了解其是否有抑郁、焦虑等症状，并提供相应的心理支持或转介服务。

以上就是乡村全科助理医师在进行患者随访管理时需要监测的主要指标。针对不同类型的慢性病患者，具体的检测项目可能会有所差异，但上述内容基本涵盖了大部分常见慢性疾病的随访需求。