心血管内科职称

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2011年广东省心血管内科主任医师模拟试题——案例题(三)

2012-01-05 17:21
大号

  提示:病人仍有剑突下轻度疼痛,经局部按摩后疼痛减轻,墨菲氏征阴性,确诊为急性下壁心肌梗塞。

  5.提问:此时的急诊措施应包括以下哪些?

  A.绝对卧床

  B.持续吸氧

  C.度冷丁75mg肌注

  D.持续心电监护

  E.持续静滴硝酸甘油

  F.定期翻身医学敎`育网搜集整理

  G.静注速尿促进酒精排泄

  H.极化液的应用

  I.β一阻滞剂的应用

  J.用西地兰或地戈辛

  答案:ABCDEF

  解题思路:病人已确诊为高血压病,急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗,尽量减少梗塞的面积,保存更多的心肌,对预后有重要的意义。绝 对卧床,肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功,使回心血量减少,从而可使心肌减少做功,使心肌耗氧降低,这是十分正确的。而持续吸氧的目的是 提高血氧浓度,尽量使缺氧缓解,有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现,便于早期处理。急性心肌梗塞时,心肌受到打击,缺氧、损伤、坏死, 势必降低心肌的收缩能力,但在这种情况下,如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛,则适得其反,不但不能保护更多的心肌,反而因其强心作用,使 心肌耗氧增加,扩大梗塞的面积,故在发病的第一个24小时以内,一般来说是禁忌应用的,除非病人心衰十分严重,不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮 酒,但并无酒精中毒症状,故不需静注速尿,而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低,降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的,在教 科书中亦可以找到根据,但并非常规,急救中不用也不能算错,故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身,这是必要的。而β-阻滞剂,虽可抑制心肌收缩力,减慢传导,根据报道,早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓,以及心功能受损较明显者,则不用或慎用,在此药的应用方面,尚有争论,故作为无效答案更合适。

  提示:经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后,胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。

  6.提问:拟行静脉溶栓治疗,下列哪些是溶栓的一般适应证?

  A.年龄60岁

  B.发病5小时

  C.急性下壁心肌梗塞

  D.有高血压病

  E.饮酒之后

  F.无心律失常

  G.无心衰

  答案:ABCFG

  解题思路:关于溶栓治疗急性心肌梗塞,也是近年来的一大进步。原则是越早越好,越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高,但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则 较简单,再通率约45~60%,因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小,全身的动脉硬化程 度越轻,溶栓引起脑出血及 其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言,年龄小于60岁的,均比较安全。当然,有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗,也获得了较好效果。至 于溶栓距发病的时间则是比较重要的,因为血栓形成的早期溶栓,再通的机率较高,可达95%。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但 这也不是绝对的,也有的学者认为虽然超过6小时,但只要没有禁忌证,也可以进行溶栓治疗,也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项, 提示病人的病情稳定,生命体征平稳,可以胜任溶栓治疗。而这例病人,血压20/10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系,不影响正常治 疗的进行。

  提示:经静脉滴注尿激酶120万单位,疼痛迅速缓解。

  7.提问:以下哪些指标是冠脉再通的临床指标?

  A.疼痛迅速缓解

  B.心电图恢复正常

  C.出现Q波医学敎育/网搜集整理

  D.ST段下降>50%

  E.心肌酶峰提前

  F.冠脉造影血管畅通

  G.心肌酶迅速降至正常

  H.出现频发性室性早搏或室性心动过速

  答案:ADEH

  解题思路:在回答此问时要注意所指的是"临床指标",因此,在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标,但不是临床指标,因此是错误的答案,这一点 很容易迷惑考生。冠脉再通,心肌缺氧得到纠正,因此产生疼痛的原因已去除,所以疼痛迅速缓解。另外,损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段,血管通畅恢复 灌注,挽救了损伤的心肌,使其得以存活,因此ST段迅速降低>50%或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多,一旦血管再通,心 肌避免了坏死,所以酶不会进一步升高,而表现为酶峰提前,就CK而言,未溶栓的急性心肌梗塞,其峰值在24小时左右,而溶栓的病人则提前到14小时左右。 梗塞部位一旦溶栓成功,恢复再灌注,缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因,即会出现再灌注性心律失常,表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。以上四条为 溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志,一旦出现病理性Q波,说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死,是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降 至正常,这是违反心肌酶的释放、排泄规律的,故是错误的答案。而心电图恢复正常,这在冠脉没有固定性狭窄的病人,仅仅是冠脉痉挛而造成ST段抬高者,是有 可能的,但如病人有冠脉的固定性狭窄,虽然溶栓成功,仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。

  提示:经静脉滴注尿激酶120万U后,出现频发室性早搏及阵发室性心动过速。

  8.提问:此时的处理要点是什么?

  A.利多卡因80mg静注,继之以每分钟2mg的利多卡因静滴

  B.静脉补钾

  C.继续观察,暂不处理

  D.加大硝酸甘油静滴的剂量

  E.应用镇静剂

  F.电击复律

  G.停用抗凝剂

  H.床边晚电位检查

  I.抽血查电解质

  答案:ABDEHI医学`敎育网搜集整理

  解题思路:这里主要是回答心律失常的检查及处理,首先要明确室性早搏及室性心动过速产生的原因。对于该病人,可能是心肌缺氧缺血产生的,也可能是电解质紊乱 造成的,更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这三种可能均无直接的根据,因此,抽血查电解质,行床边晚电位检查,均无什么不对。在处理原则上还是首选 药物治疗,一般对室性心动过速,多数采用利多卡因静注,然后静滴利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电击复律。而此病人是阵发室性心动过速,故不须 用电击复律。至于加大硝酸甘油静滴的剂量,镇静剂的应用,以及静脉补钾,这对病人不产生什么坏的作用,而且还是会有帮助的,因此可以列为正确的答案。至于 继续观察,暂不处理,这是欠妥当的,因为急性心肌梗塞的病情本身就比较危重,如果严重心律失常不马上控制,就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝剂,则毫 无根据,更不可取。

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