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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ）
执业助理医师执业证书编号：（ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ）
姓 名
张XX
性 别
男
民 族
汉
医学学历
大专
所学专业
临床医学
取得学历
年 月
20xx.07
报考类别
110（代码可在报名成功通知书上查看）
有效身份证件号码
350204xxxxxxxxxx
证 件
有效期
20xx.0x
工作机构
名称
厦门思明xxxxxxxxx门诊部
地址
厦门市思明区xxxxxxxxx
邮编
361000
登记号
PDY00xxx-X3502xxxxxxx
法人姓名
工作起止
时 间
（xxxx ）年（ x ）月 至（ 2021 ）年（ 2 ）月
主要工作
岗位(科室)
带教老师评价
带 教 执 业
医师执业证书号码
带教老师签字
合格
不合格
Xx
110xxxxxxxxxx
考核意见
我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字：
（单位公章）
2021 年 月 日
注：
1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
3.本表栏目空间不够填写，可另附页。
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