徐州市补发医师资格证书执业证书申请表（考试考取），具体内容如下：
填表说明
一、本表用于申请江苏省补发医师资格证书、执业证书。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并由所在单位加盖骑缝印（无单位的除外）。
五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫健委行政许可受理服务中心。
江苏省补发医师资格证书、执业证书申请
姓名 | | 性别 | | 出生年月 | 年 月 | 照 片 |
现执业机构名称 | |
身份证号 | |
原证书号 | |
申请补发内容 | 医师资格证书□ 医师执业证书□ |
申请原因说明： 证件丢失 是否已登报声明作废（是），刊名（ ），时间（ 年 月 日） |
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、江苏省申请补发医师资格/医师执业证书申请表 □ 2、报纸刊登的遗失声明； □ 3、申请人身份证明(验原件、交复印件)； □ 4、遗失医师资格证书/医师执业证书之一者，提交其中一本证书原件； □ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。 |
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 |
| | | 申请人 (签字) | |
| | | 年 月 日 | |
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执业机构 意见： | （盖 章） 负责人签名： 年 月 日 |
市级卫生行政部门审核意见： | （盖 章） 审核人签名： 年 月 日 |
省医考办 意见： | 同意补发，新证书号码为： （盖章） 审核发证人签名： 年 月 日
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附件：
江苏徐州补发医师资格证书执业证书申请表（考试考取）
