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军队医师换领地方《医师资格证书》行政许可申请表

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附件: 1.军队医师换领地方医师资格证书申请表样表

行 政 许 可 申 请 表

姓   名:      

联系方式:

申请许可

事   项

军队医师换领地方《医师资格证书》

申请许可

说   明

□  军队医师换领地方《医师资格证书》 □其他提交材料请在 “”中划勾            

□《军队医师换领地方<医师资格证书>申请表》1份;

□军队医师换领地方《医师资格证书》《行政许可申请表》1份;

□申请人身份证原件及复印件1份;

□由大军区级单位联(后)勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信;

□解放军总后勤部卫生部出具的有关其合法执业资格的证明材料

转业(含自主择业)、复员或退休移交地方人民政府安置证明;

□原持有的军队《医师资格证书》和复印件1份;

□转业(含自主择业)、复员或退休移交地方人民政府安置证明;

□近期小二寸正面白底免冠彩色照片4张;

□申请人如委托代理人提出行政许可申请应填写授权委托书及委托人、受委托人身份证复印件1份。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人:(签字)                   年    月    日

联 系 人


共收材料   份,接收日期:   年 月 日

接收人签字:

联系电话:


以上即为“军队医师换领地方《医师资格证书》行政许可申请表”的全部内容,希望对您有用!更多相关资讯请关注医学教育网!

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