中医肛肠科职称

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中医肛肠复习:便秘

2012-01-09 17:08
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一、便秘的病名

中医认为便秘是大便秘结不通,排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中,便秘有很多名称,如“大便秘”、“大便秘涩”、“大便难”、“大便结燥”、“大便结”、“大便闭结”、“大便燥结”、“阴结”、“阳结”、“大便不通”、“脾约”、“后不利”、“寒积”等等。

在《内经》中有“大便不利”、“后不利”、“不便”之症状描述。《素问·厥论篇》曰:“太阴之厥,则腹满?胀,后不利。” 《素问·举痛论篇》曰:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣” .《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“肾脉微急,为不得前后”。自《伤寒论》后开始将便秘作为单独的病症进行论述,而有“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等不同的称谓。《诸病源候论》将便秘称为“大便不通”,此后的历代方书中也多用“大便不通”之名称。此后的著作中,便秘的多种名称并存的情况很普遍。《万病回春·大便闭》将便秘称为“便闭”,谓“身热烦渴,大便不通者,是热闭也;久病人虚,大便不通者,是虚闭也;因汗出多大便不通者,精液枯竭而闭也;风证大便不通者,是风闭也;老人大便不通者,是血气枯燥而闭也;虚弱并产妇及失血、大便不通者,血虚而闭也;多食辛热之物,大便不通者,实热也”。在《杂病心法要诀·卷五》中更提出了“直肠燥”之病名,谓“直肠结,即燥屎巨硬,结在肛门难出之燥也,从导法治之”与现代医学的粪嵌塞相似。

在便秘的诸多别名中,如大便不利、大便燥结、后不利、大便结、大便闭结等,通常其含义是明确的。但有些便秘的别名在不同的时代和不同的医籍中常有其特定的含义,需要结合前后文内容加以辨析。

如阴结,在《景岳全书·秘结》中是指虚秘。凡阳虚阴凝,传送失常,或精血亏耗,大肠干燥者均称阴结。在《医学心悟》是指寒邪凝结肠腑导致的便秘,谓:“冷闭者,唇淡口和,舌苔白,小便清,喜热恶寒,此名阴结”。在《注解伤寒论·辨脉法第一》中又是脉象名,谓“脉累累,如循长竿者,名曰阴结也”。

如阳结,在《兰室秘藏》中是指胃肠邪实所致的便秘。《景岳全书·卷之三十四天集》:云“阳结者,邪有余,宜攻宜泻”,与实秘义同。阳结在《注解伤寒论·辨脉法第一》中是指脉象名。谓:“脉蔼蔼,如车盖者,名曰阳结也”。

又如脾约,出自《伤寒论》阳明篇,共有两条。一是原文179条:问曰:“病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?”答曰:“太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实也;少阳阳明者,发汗利小便也。胃中燥实大便难是也。”二为原文第247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。”认为是其病机:“胃中燥实”,“胃气强”。成无己认为其病机是:“胃强脾弱”,谓“是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰脾约。”

后世医家对于脾约也有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”,等诸多解释。笔者认为,从麻仁丸组方来看,是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。从组方可以看出胃中燥热积滞是本病基础,因此这里的脾约不能作为脾弱理解。脾约主要为胃强所致,而非脾之虚弱,即脾因受胃中燥热津伤的影响,而不能正常发挥其输布、运化津液的功能,致肠道津亏,水津过散于肺,津液但输膀胱,故见便秘和尿频。小便数而大便鞕是津液输布上的问题,而不是脾的运化功能变弱的问题。

二、便秘的分类

我国古代医家对便秘的分类法较多,《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等。

李东垣《兰室秘藏·卷下·大便结燥门》将便秘称为大便结燥,分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。谓:“结燥之病不一,有热燥,有风燥,有阳结,有阴结,又有年老气虚津液不足而结燥者”。

朱丹溪将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。《丹溪治法心要·卷五》谓大便秘结:“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。”

《圣济总录》将便秘分为风秘、热秘、冷秘、虚秘四类。谓“大便秘涩,盖非一证,皆荣卫不调,阴阳之气相持也。若风气壅滞,肠胃干涩,是谓风秘。胃蕴客热,口糜体黄,是谓热秘。下焦虚冷,窘迫后重,是谓冷秘。或因病后重亡津液,或因老弱血气不足,是谓虚秘。或肾虚小水过多,大肠枯竭而多秘者,亡津液也。或胃实燥结,时作寒热者,中有宿食也。治法虽宜和顺阴阳,然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法,不可偏废,当审其证以治之。”

《重订严氏济生方·秘结论治》:将便秘分为五秘,云:“夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘,热秘是也。更有发汗利小便,及妇人新产亡血,走耗津液,往往皆令人秘结。燥则润之,涩则滑之,秘则通之,寒则温利之,此一定之法也”。

《本草纲目·主治第三卷》将便秘分为热、风、血、湿、虚、阴、脾约、三焦约、前后关格“的不同。谓”大便燥结,有热,有风,有气,有血,有湿,有虚,有阴,有脾约,三焦约,前后关格“。

《景岳全书》则认为便秘只分阳结、阴结足矣。谓:“阳结阴结秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥风燥、阳结阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余,宜攻宜泻者也,阴结者正不足,宜补宜滋者也。知斯二者,即知秘结之纲领矣。若或疑余之说而欲必究其详,则凡云风秘者,盖风未必秘,但风胜则燥,而燥必由火,燥则生风,即阳结也,岂谓因风而宜散乎。有云气秘者,盖气有虚实。气实者阳有余,阳结也;气虚者阳不足,阴结也。岂谓气结而尽宜破散乎。至若热秘、寒秘,亦不过阴阳之别名耳。再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳;气之不行,即虚结也,亦阴结也。总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结,以此辨之,岂不了然。余故曰:凡此二者,即秘结之纲领也” .

程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型。

现代中医内科著作中,多将便秘分为实秘与虚秘二大类,实秘分为肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞三型;虚秘分为气虚、血虚、阴虚、阳虚四型。

三、便秘的病因病机

便秘的病因病机是多方面的,历代中医对此有很多论述,归纳起来主要有以下几个方面。

(一)感受外邪

《诸病源候论》云:“肾脏受邪,虚而不能制小便,津液枯燥”。又云:“邪在肾,亦令大便难,所以然者,肾脏受邪,虚而不能制小便,则小便利,津液枯燥,肠胃干涩,故大便难。又渴利之家大便亦难。所以尔者,为津液枯竭,致令肠胃干燥”。

《圣济总录·卷第九十七》云:“若风气壅滞,肠胃干涩,是谓风秘”

(二)脏腑热结

《景岳全书·秘结》曰:“阳结证,必因邪火有余,以致津液干燥” .

《证治准绳·杂病》云:“热秘,面赤身热,肠胃胀闷,时欲得冷,或口舌生疮,此由大肠热结”。

《医灯续焰·卷五·火病脉证第四十九》云:“当归龙荟丸 治肝经实火,大便秘结,小便涩滞”。

《圣济总录·卷第九十七》云:“胃蕴客热,口糜体黄,是谓热秘”。

(三)肠胃阴寒积滞

《证治准绳·杂病》云:“冷秘由冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃道闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,即仲景所谓阴结病也,宜理中汤加官桂、枳壳,吞半硫丸。”

《金匮翼·便秘》云:“冷秘者,寒冷之气,横于肠胃,凝阴固结,阳气不行,津液不通” .

(四)宿食留滞:

《圣济总录·卷第九十七》云:“胃实燥结,时作寒热者,中有宿食也” .

《仁斋直指方·卷之十五》云:“凡人五味之秀者养脏腑,诸阳之浊者归大肠,大肠所以司出而不纳也。今停蓄蕴结,独不得其疏导,何哉?……,腹胀痛闷,胸痞欲呕,此证结聚,以宿食留滞得之” .

(五) 痰饮湿热结聚

《张氏医通·卷七》云:“肥人素多痰饮湿热结聚,因病每致大小便不通,腹满不食,气逆喘急,势盛不得不下,有屡下不得通利者,有再三下而始通者,有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人,大便不行,日数虽多,结粪甚少,所下不过溏粪垢腻,甚至骤下不可遏者。多有热去寒起,正气随脱,即变呃逆之证。以此本属湿热,温补仍助本病,苦寒徒乏胃气,每至不可救药。若始先知其湿热痰积,用导痰汤多加姜汁、竹沥,下滚痰丸,甚则下控涎丹,方为合法。若迟则湿热上涌势剧,胃中津液尽变浊秽,虽有合剂,不能取效也。凡大便不通而腹中雷鸣者,下之必无结粪。盖肥人下后,多有脱泄不止之虞,瘦人汗后,每多干热不止之患,不可不知” .

(六)气机郁滞

《金匮翼·便秘》曰:“气秘者,气内滞而物不行也。”

(七)脏腑不调,三焦不和,冷热并结

《重订严氏济生方》云:“《素问云》:大肠者,传导之官,变化出焉。平居之人,五脏之气贵乎平顺,阴阳二气贵乎不偏,然后津液流通,肠胃益润,则传送如经矣。摄养乖理,三焦气涩,运掉不得,于是乎壅结于肠胃之间,遂成五秘之患”。

《诸病源候论·卷之十四》云:“大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕否结,壅塞不通也” .又云:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也。胃为水谷之海,水谷之精化为荣卫,其糟粕行之于大肠以出也。五脏三焦既不调和,冷热壅涩,结在肠胃之间。其肠胃本实,而又为冷热之气所结聚不宣,故令大便难也” .

(八)饮食不节

《古今医鉴·卷之八》:“若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结。”

(九)脏腑气血津液、阴阳亏虚

1、肾虚

《鸡峰普济方》云:“大便秘滞有三:……,三者,肾虚水少,胴肠干涩,皆令大肠秘滞。”

《圣济总录·卷第九十七》曰:“肾虚小水过多,大肠枯竭,渴而多秘者,亡津液也”。

2、肾阳不足,失于温煦

《景岳全书·秘结》曰:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送,而阴凝于下,此阳虚而阴结也。”

3、脾肺虚

《太平圣惠方·卷第二十九·治虚劳大便难诸方》曰:“夫虚劳之人。脾肺损弱。谷食减少。气血阻隔。阴阳不和。胃气壅滞。上焦虚热。流注大肠。故令秘涩也。”

4、津液干枯、妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复。

《医宗必读·大便不通》曰:“更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。”

《妇人大全良方·卷之二十三》曰:“产后大便秘涩者何?答曰:产卧水血俱下,肠胃虚竭,津液不足,是以大便秘涩不通也。”

5、血虚

《证治准绳·杂病》曰:“血虚津液枯竭而秘结者,脉必小涩,面无精光,大便虽软,努责不出,大剂四物汤加陈皮、甘草、酒红花,导滞通幽汤,益血丹(用当归、熟地)。血少兼有热者,脉洪数口干,小便赤少,大便秘硬,润燥汤,活血润燥丸,四物汤加酒芩、栀子、桃仁、红花”。

《杂病广要·脏腑类》曰:“或有血虚,脉大如葱管,发热而大便结燥者,慎不可发汗,汗之则重亡津液,闭结而死,医杀之耳”。

6、肺燥

清代医家提出了便秘与肺燥有关的观点,《古今图书集成医部全录·卷九十三》曰:“大便闭结,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”

(十)房劳过度

《医学正传·卷之六》曰:“原其所由,皆房劳过度,饮食失节,或恣饮酒浆,过食辛热,饮食之火起于脾胃,淫欲之火起于命门,以致火盛水亏,津液不生,故传道失常,渐成结燥之证。”

(十一)蓄血

《辨证录·卷之九》曰:“人有大便闭结不通,手按之痛甚欲死,心中烦躁,坐卧不宁,似乎有火,然小便又复清长。人以为有硬屎留于肠中也,谁知有蓄血不散乎。夫蓄血之症,伤寒多有之;今其人并不感风寒之邪,何亦有蓄血之病?不知人之气血,无刻不流通于经络之中,一有拂抑,则气即郁塞不通,血即停住不散,于是遂遏于皮肤而为痈,留于肠胃而成痛,搏结成块,阻住传化之机,隔断糟粕之路,大肠因而不通矣。治法宜通大肠,佐之逐秽之味。然而草木之药,可通无形之结,不能通有形之结也。血乃有形之物,必得有形相制之物,始能入其中而散其结,方用抵当汤治之,一剂而大便通,顿失痛楚矣。”

《世医得效方·卷之十二》:“风与滞血留蓄上焦,胸膈高起,大便不通。”

(十二) 药石毒

《济阴纲目·卷九十四》曰:“有药石毒者,大小便闭,气胀如鼓者,三和散合三黄汤。”

(十三)膈噎,气不得上下

《杂病广要·脏腑类》曰:“秘结日深,渐成膈噎。盖阴不可以无阳,水不可以无火,水火既济,上下相交,荣卫流行,自然润泽。若而幽门不通则上冲,吸门不开则噎塞,故云燥结不便,气不得上下者,治在幽门。”

四、便秘的脉象

关于便秘的脉象,历代中医也有许多论述,归纳起来有如下论述:

(一)趺阳脉

1、浮而涩

《金匮要略·五脏风冷积聚病脉证并治》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”

2、微弦

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰:“跗阳脉微弦,法当腹满,不满者,必大便难而脚痛,此虚寒从上向下也。其汤熨针石,别有正方,补养宣导,今附于后。”

(二)寸口脉

1、浮

《察病指南·卷中》曰:“右手尺内脉浮。大肠受风热。主大便秘涩。客热在下焦。浮数主大便坚。”

《诊家正眼·卷二》曰:“浮脉为阳,……,尺部得之,下焦风热;小便不利,大便秘涩。”

2、沉、沉数、沉迟

《诸病源候论》曰:大便难者“诊其左手寸口人迎以前脉,手少阴经也。脉沉为阴,阴实者,病苦闭,大便不利,腹满四肢重,身热苦胃胀。右手关上脉阴实者,脾实也,苦肠中伏伏如牢状,大便难。”

《杂病广要》曰:“秘结,脉多沉伏而结。阳结,脉沉实而数。阴结,脉伏而迟或结。老人虚人便结,脉雀啄者不治。”

3、脉紧而滑直

《诸病源候论》曰:“脉紧而滑直,大便亦难。”

4、数实与迟涩

《医灯续焰·卷七·便燥结脉证第五十七》谓:“大便燥结,须分气血。阳数而实,阴迟而涩。燥结一证,稍有分别。大抵血液少者多燥涩,气火盛者多结滞。然而燥则必结,结则必燥,又似难为分别。但以脉合证,而属气属血,自井然矣。气火盛者为阳,脉必有余,故数实也。血液少者为阴,脉必不足,故迟涩也。”

5、涩

《证治准绳·杂病》曰:“血虚津液枯竭而秘结者,脉必小涩。”

《医灯续焰·涩脉主病第二十一》曰:“涩脉少血,或中寒湿,反胃结肠,自汗厥逆。……,胃无余液,以致肠中枯燥而大便秘结,脉安得不涩。”

《四诊抉微》曰:“涩(阴)尺涩,大便秘,津液不足,小腹寒,足胫逆冷。”

《脉诀汇辨·卷三》云:“一脉涩也,有外邪相袭,使气分不利,而成滞涩;卫气散失,使阳衰不守,而成虚涩;肠胃燥竭,津液亦亡,使血分欲尽,而成枯涩;在诊者自为灵通耳。”

《四诊抉微·管窥附余》曰:“涩脉有内外气血之分别,寒热虚实之主治,今人第知浮涩有力为气滞,沉涩无力为血虚。然稽之于古,未足以尽其义也,予特揭出,告诸同志。……右尺涩,为津液衰,大便秘结,为元阳虚。”

6、滑

《脉诀乳海·卷三》曰:“滑脉如珠号曰阳。……大便秘涩”。

7、数

《脉诀汇辨·卷三》曰:“数脉主府,其病为热。……,右尺得数,大便秘涩,遗浊淋癃。

五、便秘的治疗

对于便秘,祖国医学主张“必究其源” 即根据不同病因,分证治之。

李东垣在《兰室秘藏》谓:“结燥之病不一,有热燥,有风燥,有阳结,有阴结,又有年老气虚津液不足而结燥者。治法云:肾恶燥,急食辛以润之,结者散之,如少阴不得大便,以辛润之,太阴不得大便,以苦泄之,阳结者散之,阴结者温之。仲景云:小便利而大便硬,不可攻下,以脾约丸润之。食伤太阴,腹满而食不化,腹响,然不能大便者,以苦药泄之。如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黄通之。风结燥而大便不行者,以麻子仁加大黄利之。如气涩而大便不通者,以郁李仁、枳实、皂角仁润之。”

又云:“昼则难便,行阳气也;夜则难便,行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者,脉浮在气,用杏仁、陈皮;脉沉在血,用桃仁、陈皮;所以俱用陈皮者,以手阳明与手太阴为表里也。贲门上,主往来,魄门下,主收闭。故王氏言,肺与大肠为通道也。”

《圣济总录》亦云:“大便秘涩,盖非一证,皆荣卫不调,阴阳之气相持也。……。治法虽宜和顺阴阳,然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法,不可偏废,当审其证以治之”。

历代医学均认为不可妄用攻下法,徒伤津液。金·李东垣谓:“不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至导引于下而不通,遂成不救” (《兰室秘藏》)。对于老年人的便秘,提出要不可用大黄。元·危亦林指出:“老人脏腑秘,不可用大黄,老人津液少,所以脏腑秘涩,更服大黄以泻之,津液皆去,定必再秘甚于前,只可服宽润大肠之药,如《养生必用方》二仁丸是也,更用槐花末煎汤淋洗亦妙。(”(《世医得效方·秘涩》)。

明代医学更明确指出妄用攻下之害,《证治准绳·杂病》云:“如妄以峻利药逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣。”并指出下法对有些患者可导致死亡等严重后果。如明《医学正传·秘结》指出:“或有血虚,脉大如葱管,发热而大便结燥者,慎不可发汗,汗之则重亡津液,闭结而死,医杀之耳” .李中梓在《医宗必读·卷之九》中指出:“每见江湖方士,轻用硝黄者十伤四五,轻用巴豆者十伤七八,不可不谨也,或久而愈结,或变为肺痿吐脓血,或饮食不进而死。”张景岳亦认为“秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人,及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血、失血、大吐、大泻之后,多有病为燥结者。盖此非气血之亏,即津液之耗,凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药,及承气、神芎等剂,虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结必将更甚,愈无可用之药矣。况虚弱之辈,幸得后门坚固,最是寿征,虽有涩滞,亦须缓治,但以养阴等剂渐加调理,则无有不润。故病家医家,凡遇此类,切不可性急欲速,以自取其败,而致悔无及也。”(《景岳全书·卷之三十四天集》)

具体来说,主要可分为以下几种方法:

(一)泻热攻下

用治阳明腑实证,症见“潮热谵语腹痛”、“痛满便秘”等症。常用大承气、小承气汤或其加减方治疗。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火-二沸,温顿服之,以调胃气。”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。小承气汤方:大黄四两 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙) 上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞭,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。大承气汤方:大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙、去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸。分温再服,得下余勿服” .

《四圣悬枢》治“疹病阳明腑证,烦热谵语便秘者”,以“小承气加芍药地黄汤:大黄(二钱) 厚朴(二钱,炒) 枳实(二钱,炒) 芍药(二钱) 生地(三钱)流水煎半杯,温服。”;“治疹病烦热谵语,痛满便秘者。大承气加芍药地黄汤:大黄(四钱) 芒硝(二钱) 厚朴(二钱) 枳实(二钱) 芍药(二钱) 生地(四钱)流水煎半杯,入芒硝,火化,温服” .

《华佗神方·卷四》:“华佗治伤寒便秘神方:大黄 厚朴(炙)各三两 枳实(炙)六片 以水五升,煮取二升。体强者服一升,羸者服七合”。

(二)泻下导滞

用治“宿食不消,大便难”。

《圣济总录·卷九十七》曰:“治宿食不消,大便难,涤中丸方:大黄(锉炒八两) 葶苈(隔纸炒二两) 杏仁(去皮尖双仁炒研) 芒硝(研各四两)上四味,捣研为末,炼蜜和杵,丸如梧桐子大,每服五丸至七丸,食后温水下,日三,未通加至十丸。”

(三)理气通下

主治里实证胀甚于积者。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰:“痛而闭者,厚朴三物汤主之。厚朴三物汤方:厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温分一升。以利为度。”

《金匮要略心典》曰:“痛而闭,六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气汤同。但承气意在荡实,故君大黄;三物意在行气,故君厚朴。”又云:“上用厚朴七物汤,以其发热,尚有表邪也;今腹痛而不发热,止是大便闭者,为内实气滞之证也。通则不痛,以厚朴三物汤主之。”

(四)行气导滞

《世医得效方·卷第六》曰:“四磨汤,治气滞腹急,大便秘涩(方见诸气病)。有热者,加大黄、枳壳,名六磨汤”。

(五)清热润燥

《医灯续焰·卷七·大便燥结脉证第五十七》曰:“和剂麻仁丸治肠胃热燥,大便秘结。厚朴(去皮、姜制炒) 白芍药 枳实(麸炒,各半斤) 大黄(蒸焙,一斤) 麻仁(别研,五两) 杏仁(去皮尖、炒,五两半)上为末,炼蜜丸如桐子大。每服二十丸,临卧温水下。大便通利则止。”

(六)温里通下

《医灯续焰·卷七》曰:“局方半硫丸,年高冷秘、虚秘,及痃癖冷气。半夏(汤洗七次,焙干为细末) 硫黄(明净者、研极细、用柳木槌杀过)上以生姜自然汁同熬,入干蒸饼末搅和匀,入臼内杵数百下。丸如桐子大。每服十五丸至二十丸。无灰温酒或生姜汤任下。妇人醋汤下。俱空心服。”

《医方集解·润燥之剂第十三》曰:“冷秘由冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃道闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,即仲景所谓阴结病也,宜理中汤加官桂、枳壳,吞半硫丸。”

《济阴纲目·卷九十四·大便燥结》曰:“脏寒则气涩,脏冷则血枯,有痃癖冷气结滞者,古半硫丸、古姜附汤、五积散,冰冷与之”。又云“热药多秘,惟硫黄暖润而疏通;冷药多泄,惟黄连肥肠而止泄”。

(七)润肠通便

《医灯续焰·卷七》曰:“得效五仁丸 治津液枯竭,大肠秘涩,传道艰难。桃仁 杏仁(炒、去皮尖,各一两) 柏子仁(半两) 松子仁(一钱二分半) 郁李仁(炒,一钱) 陈皮(四两,另为末)上将五仁另研如膏,入陈皮末,研匀,炼蜜丸如桐子大。每服五十丸,空心米饮下。”

(八)养血润燥

用于“血虚津液枯竭而秘结者”(《证治准绳》)、“老人风秘,及产后去血过多,肠胃燥涩,便秘不通”者(《管见良方》)。

治疗通常以四物汤加减治疗。如《证治准绳·杂病》对于此证的治疗是以“大剂四物汤,加陈皮、甘草、酒红花,导滞通幽汤,益血丹(用当归、熟地)。血少兼有热者,脉洪数口干,小便赤少,大便秘硬,润燥汤,活血润燥丸,四物汤加酒芩、栀子、桃仁、红花。”

(九)益气通便

《医灯续焰·卷七》曰:“黄芪汤,年高便秘宜服。绵黄芪 陈皮(去白,各半两)为末。每服三钱。用大麻仁一合烂研,以水投取浆水一盏,滤去滓,于银、石器内煎。候有乳起,即入白蜜一大匙,再煎令沸,调药末空心服。此药不冷不燥,其效如神。”

《友渔斋医话·第四种》:“纳食作泛,大便燥结。此饥饱劳役,中气受伤,《内经》所谓:'九窍不和,都属胃病。'是也。党参 麦冬 半夏 陈皮 茯苓 川斛 甘草 蔗浆”。

(十)泻热逐瘀破结

用于蓄血证,“人有大便闭结不通,手按之痛甚欲死,心中烦躁,坐卧不宁,似乎有火,然小便又复清长。……。治法宜通大肠,佐之逐秽之味。然而草木之药,可通无形之结,不能通有形之结也。血乃有形之物,必得有形相制之物,始能入其中而散其结,方用抵当汤治之,一剂而大便通,顿失痛楚矣(《辨证录·卷之九·大便闭结门》)。

《世医得效方·卷二十一》曰:“治风与滞血留蓄上焦,胸膈高起,大便不通。没药 大黄 枳壳 北梗(各二钱) 木香 甘草(各一钱)上锉散。每服一钱,姜二片,水一盏煎服。”

(十一)清热利湿导痰

《张氏医通·卷七》用于“肥人素多痰饮湿热结聚,因病每致大小便不通,腹满不食,气逆喘急,势盛不得不下,有屡下不得通利者,有再三下而始通者,有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人,大便不行,日数虽多,结粪甚少,所下不过溏粪垢腻,甚至骤下不可遏者。多有热去寒起,正气随脱,即变呃逆之证。以此本属湿热,温补仍助本病,苦寒徒乏胃气,每至不可救药。若始先知其湿热痰积,用导痰汤多加姜汁、竹沥,下滚痰丸,甚则下控涎丹,方为合法。若迟则湿热上涌势剧,胃中津液尽变浊秽,虽有合剂,不能取效也。凡大便不通而腹中雷鸣者,下之必无结粪。盖肥人下后,多有脱泄不止之虞,瘦人汗后,每多干热不止之患,不可不知。

对于痰滞导致的便秘,武之望曰:“痰滞不通者,二陈汤加枳壳、槟榔”(《济阴纲目·卷九十四》)。

(十二)和中消痰去湿

《脾胃论·卷下》曰:“治病久虚弱,厌厌不能食,而脏腑或秘或溏,此胃气虚弱也。常服,和中消痰去湿,及厚肠胃,进饮食。”代表方为和中丸,以“木香(二钱五分) 枳实(麸炒) 炙甘草(以上各三钱五分) 槟榔(四钱五分) 陈皮(去白,八钱) 半夏(汤洗七次) 厚朴(姜制,以上各一两) 白术(一两二钱) 上为细末,生姜自然汁浸蒸饼为丸,如梧桐子大。每服三五十丸,温水送下,食前或食远”。

《济阴纲目·卷九十四》曰:“湿热怫郁,心腹胀满,有虫积者,槟榔丸”。 医学\\教育网搜集整理

(十三)辛润通幽门

至于对于膈噎所致便秘,则主张“治在幽门。

《杂病广要·脏腑类》曰:“通幽汤,治大便难,幽门不通,上冲吸门不开,噎塞不便燥秘,气不得下,治在幽门,以辛润之。炙甘草 红花(以上各一分) 生地黄 熟地黄(以上各五分) 升麻 桃仁泥 当归身(以上各一钱)上都作一服,水二大盏,煎至一盏去渣,调槟细末五分,稍热食前服之”。又谓:“《兰室》润燥汤,于本方加大黄(煨)、麻仁,用生甘草,去槟榔。又名润肠汤。”

(十四)针灸

《外台秘要·卷第二十七》曰:“千金疗大便难方。灸承筋二穴三炷,在腨中央陷中。又方:灸承筋三壮。又方:夹玉泉相去各二寸灸之。”

《医心方·卷第二十》曰:“《新录方》大便干骨立者方:灸胃脘穴千炷”。

(十五)外治

1、猪羊胆汁灌肠:

《伤寒论·阳明病脉证并治》曰:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,便虽鞕不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若王瓜根,及大猪胆汁,皆可为导。……,猪胆汁方:大猪胆一枚 右一味,泄汁,和醋少许,灌谷道中,如一食顷,当大便出宿食甚多”。

《外台·卷二十七》曰:“治七、八日奔气伤心欲死者,须臾便通方:猪胆一枚,内下部中,良”。

《杂病广要·脏腑门》曰:“治大便秘塞不通神方。猪羊胆无在(按:此二字当考),以筒灌三合许,令深入即出矣。出不尽,须臾更灌。一方加冬葵子汁和之,亦妙。(《千金》)陈藏器《本草》云:主大便不通,取猪羊胆,以苇筒着胆,缚一头,内下部,入三寸灌之,入腹立下”。

2、香油灌肠:

《杂病广要·脏腑门》曰:“痘疮余毒郁热,结滞于大小肠之间,而大便闭结不通,令人口含香油,以小竹筒一筒套入肛门,以油吹入肛门。过半时许,病者自云:其油入肠内,如蚯蚓渐渐上行。再过片时许,下黑粪一二升止,困睡而安。(《正传》)(按:此即上方之意,殊为便易,仍附之)。”

3、复方灌肠

《外台秘要·卷第二十七》曰:“单用豉清,酱清,羊酪土瓜根汁,并单灌之,立出。又方:酱清渍乌梅,灌下部中。”

《医心方·卷第二十》曰:“《华佗方》治大便坚,数清不能得出方:皂荚末,下筛,以猪脂和合,苇管长一寸,以指排纳谷道中齐指一节,须臾则去” .

4、盐醋汤坐浴、淋浴。

《圣济总录·卷第二十六》曰:“治伤寒后,大便不通,并吃转泻药后,腹股转胀不通利方。盐(半斤)上一味熬令色变,用醋浆水二斗,煎五七沸,下盐搅匀,泻入盆中,看冷暖得所,令病人盆中坐,淋浴少腹,须臾便通” .

5、蜜煎导:

《伤寒论·阳明病脉证并治》曰:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,便虽鞕不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若王瓜根,及大猪胆汁,皆可为导。 蜜煎导方:食蜜七合 右一味,纳铜器中,微火煎之,稍凝如饴状,搅之勿令焦著,可丸时,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则鞕,纳谷道中,以手紧抱,欲大便时乃去之。”

《医心方·卷十二》曰:“治大便牢难,腹热连日,欲死方。白蜜三升,于微火上煎之,使如强餔,以投冷水中,须臾当凝出丸,丸如手指大,长六寸、七寸,内谷道中,即得通”。

《证治汇补·卷之八》曰:“或用白蜜炼成,入盐、皂荚、麝香少许,捻如指大,入谷道,待欲便时乃去”。

6、药物敷脐

《普济方·卷三十九》曰:“治大便闭不通(出圣惠方),皂角末 蒜 上同捣烂贴脐心”。

《本草纲目·主治第三卷》曰:“葱白(大肠虚闭,同盐捣贴脐;二便闭,和酢敷小腹”。

《证治汇补·卷之八》曰:“用大黄一两、巴豆五钱为末,葱白十枚,酒曲和成饼,加麝香三分,贴脐上,布护火熨,觉腹中响甚,去之”。

六、便秘的预后与保健

除药物治疗外,古代医家还注重利用饮食与导引术治疗便秘。

《儒门事亲》提出采用葵羹、菠菜、芝麻、牛肉、大枣等饮食防治便秘。在《儒门事亲·卷二》中云:“牛肉、大枣、葵菜皆甘物也,故能宽缓肠胃。且肠中久空,又遇甘滑之物,此铜铁所以下也。亦偶得泻法耳!”;“菠菜寒,利肠胃;芝麻油炒而食之,利大便;葵,宽肠利小溲。年老之人,大小便不利,最为急切。此亦偶得泻法耳!”在《儒门事亲·卷十一》中云:“凡老人久病,大便涩滞不通者,可用神功丸、麻仁丸,时时服葵羹、菠菜,自然通利也”。并介绍了一个典型案例:“顿有老人,年八十岁,脏腑涩滞,数日不便,每临后时,目前星飞,头目昏眩,鼻塞腰痛,积渐食减,纵得食,便结燥如弹。一日,友人命食血藏葵羹油渫菠薐菜,遂顿食之。日日不乏,前后皆利,食进神清,年九十岁,无疾而终”。

《证治汇补·卷之八》曰:“取麻仁、苏子合研细,入水再研,取汁煮粥,啜之。一法,用菠菜取自然汁饮之”。

《诸病源候论·卷之十四》转引《养生方·导引法》云:“偃卧,直两手,捻左右胁。除大便难、腹痛、腹中寒。口纳气,鼻出气,温气咽之数十,病愈。”

《杂病源流犀烛·卷九》:“《保生秘要》曰:以舌顶上腭,守悬雍,静念而液自生,俟满口,赤龙搅动,频漱频吞,所降直下丹田,又守静咽数日,大肠自润,行后功效。”医学\\教育网搜集整理

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