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问诊内容重点有啥?

问诊内容重点包含多个方面,全面且准确的问诊对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。

一般项目是问诊的基础,涵盖患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、工作单位、住址等信息。这些看似简单的内容能为诊断提供一定线索,比如某些职业易患特定职业病,不同年龄段疾病的好发类型也有所不同。

主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和(或)体征,也就是本次就诊最主要的原因。它是问诊的关键内容,能引导医生初步判断疾病的大致范畴和病情的轻重缓急。例如,患者以“反复上腹痛 3 年,加重 1 周”为主诉,医生就会首先考虑消化系统相关疾病。

现病史是问诊的核心部分,它详细描述了从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊治经过。包括起病情况与患病的时间,了解起病是急是缓,有助于判断疾病的性质;主要症状的特点,如症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等,这对明确诊断有重要意义;病情的发展与演变,是逐渐加重、减轻还是有其他变化;伴随症状,某些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据;诊治经过,患者之前做过的检查、诊断结果以及使用过的治疗方法和疗效等,能为医生后续治疗提供参考。

既往史主要询问患者过去的健康和疾病情况,包括既往的一般健康状况、曾患过的疾病、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等。因为既往疾病可能与现患疾病存在关联,例如有糖尿病史的患者,在出现其他疾病时治疗方案可能会有所不同。

个人史涉及患者的生活习惯、社会经历、职业及工作条件、冶游史等。生活习惯如吸烟、饮酒情况,可能影响多种疾病的发生发展;职业及工作条件可能导致一些职业病;冶游史对于某些性传播疾病的诊断很重要。

婚姻史询问患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等,某些遗传性疾病可能与家族遗传有关,而婚姻和生育情况也可能影响一些疾病的发生。

月经史和生育史对于女性患者尤为重要。月经史包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、经色
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