在胸片上判断心脏增大是中西医内科主治医师需要掌握的重要技能，主要从以下几个方面进行分析。

首先是心胸比率的测量。心胸比率是指心脏最大横径与胸廓最大横径之比。在后前位胸片上，先确定胸廓的最大横径，即胸廓两侧肋骨内缘之间的最大距离；再测量心脏的最大横径，是心影左右缘最突出点至胸廓中线垂直距离之和。正常成人的心胸比率一般不超过0.5，若心胸比率大于0.5，则提示心脏增大。不过，该方法受多种因素影响，如体型、呼吸状态等，矮胖体型者心胸比率可能稍大，深吸气时心胸比率会减小。

其次是观察心影形态。不同类型的心脏增大在心影形态上有不同表现。左心室增大时，心尖向左下移位，心影呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大时，心腰丰满或膨隆，心影呈梨形，常见于二尖瓣狭窄等。全心增大时，心影向两侧增大，心横径增宽，常见于扩张型心肌病等。

另外，还可以结合肺血管纹理情况来辅助判断。当心脏增大导致心功能不全时，可出现肺淤血等表现，胸片上可见肺纹理增粗、模糊，肺门影增大等。同时，要注意对比不同时期的胸片，观察心脏大小的动态变化，这对于判断病情的进展和治疗效果具有重要意义。

总之，在胸片上判断心脏增大需要综合考虑心胸比率、心影形态以及肺血管纹理等多方面因素，同时要结合患者的临床症状、体征及其他检查结果进行全面分析，以做出准确的诊断。