椎动脉内膜切除术

【手术步骤】（1）切口：沿锁骨上1cm处做横切口，内侧达胸锁乳突肌前缘，外侧达锁骨上凹的外侧部分。沿皮下脂肪层向切口两侧潜行分离，用自动牵开器将切口向两侧撑开。胸锁乳突肌向前方牵拉，切开筋膜。切断胸锁乳突肌的外侧头和前斜角肌，将膈神经和胸锁乳突肌一起牵向前方，下面即为锁骨下动脉。右侧锁骨下动脉位置较高，经锁骨上横切口可以显露椎动脉的起始部分。左侧椎动脉起始点的位置较低，有时需切开部分胸骨，经左侧开胸才能显露左锁骨下动脉及发出椎动脉处。

（2）内膜切除：分离锁骨下动脉，向内侧追寻可找到椎动脉的起始处，医学教|育网搜集整理此段尚有甲状颈干和内乳动脉等分支。在全身肝素化（0.7mg/kg静脉注射）之后，用无创伤血管钳暂时阻断锁骨下动脉的近、远侧段和椎动脉、用小型动脉夹暂时夹闭甲状颈干，即可切开动脉进行内膜切除术。

椎动脉内膜切除可经锁骨下动脉切开，或经椎动脉-锁骨下动脉切开两种方式。

锁骨下动脉切开法：在椎动脉发出点附近，沿锁骨下动脉的长轴切开动脉壁，冲洗干净其中的血液，围绕椎动脉的开口，环行切开锁骨下动脉的内膜。向椎动脉开口分离内膜的粥样硬化斑块，并向椎动脉起始段分离。切除增厚及硬化的内膜。冲洗干净动脉腔后，用5-0尼龙线连续缝合动脉壁。缝合到最后数针时，先松开锁骨下动脉近侧段的血管钳，使血液冲出后立即夹闭，再松开椎动脉的血管钳冲出可能存在的碎片和血块后立即夹闭，然后迅速缝完最后几针。缝合完毕后先松开锁骨下动脉远侧段上的血管钳，然后依次松开近侧段、椎动脉和甲状颈干上的血管钳和动脉夹。

椎动脉-锁骨下动脉切开法：沿椎动脉的长轴切开椎动脉起始段的动脉壁，并延长切口至锁骨下动脉，切口必须超过椎动脉的狭窄部分。切除椎动脉起始段增厚的内膜，然后缝合动脉壁。由于椎动脉管腔较为狭小，如考虑缝合后管腔依然狭窄，可用一小片静脉作为补片，缝合于切口上，可以扩大管腔。